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外宿申請及安全責任保證書

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姓名 性別 班級 學號
家長
姓名		 聯(lián)系
電話		 外宿地點
外宿起止時間 年 月 日——— 年 月 日
申請
外宿
原因		 （因病須附縣級及以上醫(yī)院證明）



學生本人簽字： 年 月 日
安全

責任

承諾		 1、遵守法紀法規(guī)，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象。
2、遵守校規(guī)校紀，按時完成教學計劃規(guī)定的學習任務，積極參加學校、系和班級組織的文體活動。
3、自覺服從學校管理，主動配合班級工作，自覺履行學生的義務。
4、外宿期間的人身、財產(chǎn)安全全部由其本人負責，學校概不承擔任何責任。
5、在外宿期間，由學生家長負責對其學習和生活的監(jiān)督；學生本人應定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況。
6、學校有權(quán)對外宿學生不定期進行抽查。如發(fā)現(xiàn)有違反保證書有關(guān)規(guī)定的，學�？筛鶕�(jù)情況責令外宿學生回校住宿，情節(jié)嚴重的，將酌情給予校紀處分。


學生家長意見及保證


學生家長簽字： 年 月 日
輔導員意見


簽字： 年 月 日
院（系）
意 見


簽章： 年 月 日

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