湖南長沙市工傷保險醫(yī)療管理辦法內容

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　　長沙市人力資源和社會保障局

　　發(fā)文日期: 2015您12月12日

長沙市工傷保險醫(yī)療管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為規(guī)范工傷保險醫(yī)療管理，保障工傷人員合法權益，合理使用工傷保險基金，根據《工傷保險條例》(國務院令第586號)和有關政策規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 本市區(qū)域內用人單位(含建筑施工單位)的職工發(fā)生工傷后就醫(yī)，納入統(tǒng)籌管理的“老工傷人員”工傷復發(fā)就醫(yī)，工傷保險經辦機構(以下稱經辦機構)及工傷保險協議醫(yī)療機構(含協議康復機構、藥店，以下稱協議醫(yī)療機構)的醫(yī)療管理服務適應本辦法。

　　第三條 工傷保險醫(yī)療應遵循以下原則：以協議醫(yī)療為基本方式，加強協議醫(yī)療機構管理，提升醫(yī)療服務水平;以優(yōu)質服務為基本宗旨，及時提供醫(yī)療救治，保障工傷人員合理醫(yī)療;以工傷人員康復為目的，先康復后鑒定評殘，實行工傷醫(yī)療和康復并舉。

　　第四條 經辦機構負責協議醫(yī)療機構的確定及協議簽訂，工傷醫(yī)療、康復、輔助器具配置費用的結算及監(jiān)管，協議醫(yī)療機構的管理考核，工傷人員就醫(yī)的管理服務工作。

　　第五條 協議醫(yī)療機構承擔工傷人員(含待定工傷人員、職業(yè)病，下同)的醫(yī)療診治、康復及相關管理服務工作。

　　第六條 用人單位依照工傷保險的相關政策法規(guī)，積極配合醫(yī)療機構和經辦機構做好工傷人員的醫(yī)療救治、醫(yī)療費用結算工作。

　　第二章 醫(yī)療服務協議

　　第七條 工傷保險實行協議醫(yī)療服務方式。在公開、公正、平等協商的基礎上，經辦機構根據醫(yī)療救治的需要與符合條件且評審合格的醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協議。協議醫(yī)療機構名單由經辦機構于每年年初向社會公布。

　　工傷保險協議醫(yī)療機構必須具備以下基本條件：

　　(一)經衛(wèi)生及中醫(yī)藥行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，以及經地方衛(wèi)生行政部門同意對社會提供服務的軍隊醫(yī)療機構;

　　(二)具備為工傷人員提供良好醫(yī)療服務的條件，在工傷救治、工傷康復和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術優(yōu)勢;

　　(三)遵守國家有關醫(yī)療服務和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度;

　　(四)遵守國家和省物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策;

　　(五)遵守工傷保險的法律法規(guī)。

　　第八條　符合本辦法第七條規(guī)定的醫(yī)療機構，可向工傷保險經辦機構提出申請，并按規(guī)定和要求報送以下材料：

　　(一)工傷保險協議醫(yī)療機構申請報告;

　　(二)執(zhí)業(yè)許可證副本復印件;

　　(三)醫(yī)療機構或醫(yī)療機構特色專科概況(包括基礎設施、醫(yī)療設備、人員、技術)材料;

　　(四)醫(yī)療機構評審合格的證明材料。

　　第九條　經辦機構根據醫(yī)療機構的申請對醫(yī)療機構進行綜合評審，評審合格的由經辦機構與醫(yī)療機構在雙方自愿的基礎上簽訂工傷保險醫(yī)療服務協議。

　　第十條 經辦機構應加強對協議醫(yī)療機構的工傷醫(yī)療管理考核，制定考核細則，對年度考核不合格的不再續(xù)簽醫(yī)療服務協議。

　　第十一條 協議醫(yī)療機構應建立健全工傷保險醫(yī)療服務管理規(guī)定和措施，明確院級領導主管工傷保險醫(yī)療服務管理工作，明確專門機構并配備專(兼)職人員負責工傷保險醫(yī)療服務管理工作，做好醫(yī)務人員工傷保險政策法規(guī)的宣傳和培訓，配合經辦機構及時調取、據實出具醫(yī)學診斷證明書等有關醫(yī)學材料，開設政策咨詢和結算窗口，公布工傷保險咨詢投訴電話，設立工傷保險政策宣傳欄和意見箱。

　　第十二條　協議醫(yī)療機構應為工傷人員提供及時有效的救治，優(yōu)先解決救護用車、住院床位，設立工傷人員搶救或急診的綠色通道，但不得采取不正當競爭手段擾亂工傷醫(yī)療救治秩序。

　　第十三條 協議醫(yī)療機構應認真核實工傷人員的身份，嚴防冒名頂替。杜絕掛床住院、冒名門診住院、虛報套取醫(yī)療費用、出具虛假醫(yī)學證明、瞞報醫(yī)療事故等違規(guī)情況出現。

　　第十四條 協議醫(yī)療機構應為工傷人員詳細書寫病歷、病案，出具診斷證明，并明確傷害部位和傷害程度。工傷保險醫(yī)療服務實行費用清單制度和工傷人員簽字制度。

　　第三章 就醫(yī)管理

　　第十五條 職工發(fā)生事故傷害后，用人單位應采取措施使受到事故傷害(含職業(yè)病)的職工得到及時救治。

　　第十六條 工傷保險實行協議醫(yī)療就醫(yī)制度。統(tǒng)籌地區(qū)內職工發(fā)生工傷后，工傷人員應在協議醫(yī)療機構就醫(yī)，傷情危急時可先送往就近醫(yī)療機構搶救，并及時轉入協議醫(yī)療機構進行治療;統(tǒng)籌地區(qū)外職工發(fā)生工傷的，經當地醫(yī)療機構搶救治療傷情穩(wěn)定后，應及時轉入統(tǒng)籌地區(qū)內協議醫(yī)療機構進行治療，并及時報經辦機構備案，外地治療期間不享受統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)交通食宿費待遇。

　　第十七條 工傷人員到協議醫(yī)療機構治療時，用人單位或工傷人員應主動向協議醫(yī)療機構提供身份證、工傷保險醫(yī)療手冊、用人單位介紹信等。

　　第十八條 協議醫(yī)療機構接診工傷復發(fā)病人時，對有入院指征的，應告知其填寫《長沙市工傷人員住院治療申請表》，經職工本人或家屬申請，由接診醫(yī)師和科室主任簽署意見，報醫(yī)療機構醫(yī)�？坪藴屎筠k理入院，其中出院后28天內因傷情變化需辦理再次入院的，應嚴格把握入院指征并報經辦機構審批。

　　工傷復發(fā)需門診治療或家庭病床治療的，按照《長沙市工傷人員工傷復發(fā)(部分病種)門診醫(yī)療管理試行辦法》執(zhí)行，其中因工傷住院的工傷人員需待相應的門診醫(yī)療等待期結束后方可繼續(xù)享受工傷門診醫(yī)療待遇。

　　一至四級工傷人員中具有生活護理依賴等級需長期康復治療的按照《關于開展工傷職工長期康復工作的通知》執(zhí)行。

　　第十九條 協議醫(yī)療機構接診新發(fā)工傷人員，接診醫(yī)師初步判別屬于工傷的，應指導受傷人員或用人單位到醫(yī)院醫(yī)�？妻k理相關手續(xù)，納入“待定工傷”醫(yī)療管理。

　　第二十條 協議醫(yī)療機構在救治新發(fā)工傷人員過程中，應對工傷人員及時進行早期康復介入。傷情相對穩(wěn)定后，經評定具有康復價值需系統(tǒng)康復治療的，應及時辦理轉協議康復機構手續(xù)，如工傷人員或用人單位無理拒絕接受工傷康復的，相應的工傷保險待遇工傷保險基金不予支付。

　　第二十一條 工傷人員因病情需要須轉院治療的，原則上應轉往上級協議醫(yī)療機構，上級協議醫(yī)療機構需及時提供會診等支持，因統(tǒng)籌地區(qū)內協議醫(yī)療機構醫(yī)療技術限制等原因需到統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院治療的，須指定醫(yī)院提出轉院意見，報經辦機構批準后方可轉診。未經批準到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)期間的醫(yī)療費、交通食宿費、住院伙食補助等工傷保險基金不予支付。

　　第二十二條 工傷人員在外地長期居住需要治療工傷的，應選擇一家當地工傷保險協議醫(yī)療機構作為本人治療工傷的醫(yī)療機構，辦理異地就醫(yī)手續(xù)，但不享受統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)交通食宿費待遇。

　　異地安置人員工傷復發(fā)需要門診治療的，按《長沙市工傷人員工傷復發(fā)(部分病種)門診醫(yī)療管理試行辦法》辦理，需要住院治療的，應填寫《長沙市工傷人員住院治療申請表》，報經辦機構同意。

　　第二十三條　工傷職工因日常生活或就業(yè)需要安裝輔助器具的，憑協議醫(yī)療機構的配置意見，填寫《長沙市工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》，經長沙市勞動能力鑒定委員會確認，由經辦機構指定輔助器具配置機構進行配置。輔助器具需要維修或更換的，應當由協議輔助器具配置機構出具證明，按照先維修后更換的原則進行。

　　第四章 醫(yī)療管理

　　第二十四條 協議醫(yī)療機構應嚴格掌握出入院標準，不得將不符合住院條件的工傷人員收治入院，及時為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續(xù)。

　　第二十五條 協議醫(yī)療機構應嚴格掌握各項化驗、檢查、治療、用藥的適應指征，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。因傷情嚴重需住監(jiān)護病房者，須嚴格掌握適應指征，病情穩(wěn)定后及時轉入普通病房。

　　第二十六條 工傷人員治療工傷所需用藥，按照《湖南省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行。出院帶藥或門診開藥量，急診治療不得超過7天量，需要長期治療的不得超過15天量，品種不得超過4種。

　　第二十七條 工傷保險診療項目和醫(yī)療服務設施標準，在國家和省里出臺具體政策前，暫參照長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的范圍和標準執(zhí)行。國家和省里出臺具體政策以后，按國家和省里規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十八條 協議醫(yī)療機構應加強臨床用藥管理，嚴禁出現不合理用藥、重復用藥和藥物濫用行為。