安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險新政策解讀

近日，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》(皖政辦〔2015〕55號，以下簡稱《實施意見》)�，F(xiàn)就《實施意見》解讀如下：

一、出臺背景

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)精神，進一步減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧的問題，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)，2012年8月24日，國家發(fā)展改革委等六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會[2012]2605號)，提出開展大病保險試點，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。

按照發(fā)改社會[2012]2605號文件要求，結(jié)合我省實際，我省發(fā)展改革委等六部門于2012年10月15日印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》(皖發(fā)改社會〔2012〕1012號)，提出從2013年起在我省開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點，逐步擴大試點范圍，并于2015年實現(xiàn)大病保險制度全覆蓋，有效提高重大疾病保障水平。

我省大病保險制度從2013年試點，2015年提前實現(xiàn)了對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保群眾、新農(nóng)合參合群眾的全覆蓋。大病保險制度實施以來，大病群眾住院實際報銷比例平均提高幅度超高10個百分點，有效減輕了大病群眾個人負(fù)擔(dān)。

今年初，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)[2015]57號)，要求全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，到2017年，建立起比較完善的大病保險制度。按照國辦發(fā)[2015]57號的要求，同時，為加快我省醫(yī)改綜合改革試點步伐，加快推進基本醫(yī)保經(jīng)辦管理體制改革，我省出臺了《實施意見》。

二、《實施意見》主要內(nèi)容

《實施意見》在明確鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)的基礎(chǔ)上，提出8項重點工作任務(wù)。

一是擴大制度覆蓋面。在繼續(xù)實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險、新農(nóng)合大病保險的基礎(chǔ)上，逐步將參保職工納入大病保險。二是科學(xué)測算籌資標(biāo)準(zhǔn)�，F(xiàn)階段大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)可提高到30元左右，具體標(biāo)準(zhǔn)精算后確定。三是逐步提高保障水平。逐步提高大病保險分段補償比例，分段補償比例最低不少于50%。2015年，全省大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上。四是提升承辦能力和水平。2015年底，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)大病保險實現(xiàn)即時結(jié)報。2017年實現(xiàn)大病保險省內(nèi)異地即時結(jié)算。五是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。商業(yè)保險機構(gòu)與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。各地應(yīng)授權(quán)承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)開展醫(yī)療費用管控。六是建立風(fēng)險分擔(dān)機制。對因政策性調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險基金虧損，由基本醫(yī)�；�金和商業(yè)保險機構(gòu)分?jǐn)�，分�(jǐn)偙壤�在合同中約定。非政策性虧損，由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。七是優(yōu)化政策環(huán)境。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。按照相關(guān)規(guī)定，2015-2018年，試行免征保險保障基金。八是做好制度銜接。完善信息系統(tǒng)，加強大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險、慈善救助等制度的銜接，力爭實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)報，發(fā)揮協(xié)同互補作用。

三、《實施意見》主要亮點和創(chuàng)新

國家出臺的《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)[2015]57號)，重點是擴大大病保險實施范圍。因我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度已實現(xiàn)全覆蓋，此次我省《實施意見》的重點是進一步擴大我省城鄉(xiāng)居民大病保險工作成效，鞏固我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設(shè)成果。結(jié)合國辦發(fā)[2015]57號文件精神和我省實際，此次我省《實施意見》在三個方面有所突破。

一是首次提出了開展城鎮(zhèn)職工大病保險。在繼續(xù)實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險、新農(nóng)合大病保險的同時，逐步將參保職工納入大病保險，這標(biāo)志著我省大病保險制度覆蓋面將進一步擴大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病患者有望享受到制度實惠。

二是保障水平進一步提高�！秾嵤┮庖姟访鞔_，逐步提高保障水平，實施分段補償，按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高，逐步提高大病保險分段補償比例，分段補償比例最低不少于50%。較高的報銷比例將有利于進一步減輕大病群眾負(fù)擔(dān)，切實解決因病致貧、因病返貧的問題。

三是繼續(xù)堅持實施商業(yè)保險機構(gòu)承辦�！秾嵤┮庖姟访鞔_，我省大病保險繼續(xù)由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，發(fā)揮市場機制作用，提高承辦服務(wù)質(zhì)量和效率。將大病保險交由商業(yè)保險機構(gòu)承辦既是一以貫之地保持和延續(xù)了我省大病保險制度的做法，也與我省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點及加快發(fā)展商業(yè)健康保險的工作部署相符，形成了政策合力，完善了政策體系，有利于確保改革取得實效。