生育保險待遇審核復(fù)核經(jīng)辦流程

一、生育保險待遇審核

(一)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用審核

1.申報登記

(1)申報登記崗受理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的醫(yī)療費用申報資料，確認(rèn)申報資料的真實、準(zhǔn)確和有效性。填寫《醫(yī)療費用申報交接單》一式兩份，經(jīng)申報、接收雙方簽字后，一份留存，另一份交定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(2)依據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申報資料，查對信息系統(tǒng)上傳的數(shù)據(jù)信息，在規(guī)定的時間內(nèi)完成初審。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申報時需提供《烏魯木齊市生育保險醫(yī)療費用申報匯總單》、《烏魯木齊市生育保險產(chǎn)前產(chǎn)后檢查費用申報匯總單》、《烏魯木齊市生育保險門診醫(yī)療費用申報匯總單》《烏魯木齊市生育保險住院醫(yī)療費用申報匯總單》、《烏魯木齊市生育保險并發(fā)癥住院費用申報單》。

申報資料包括：

①生育住院：出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件、出院證明書或診斷證明書原件、住院費用結(jié)算統(tǒng)一票據(jù)、生育出院結(jié)算單(加蓋醫(yī)院專用章)。

②生育門診：醫(yī)院門診統(tǒng)一票據(jù)原件、醫(yī)院門診統(tǒng)一票據(jù)對應(yīng)明細(xì)、生育門診結(jié)算單(加蓋醫(yī)院專用章)。

③生育并發(fā)癥：出院證明書或診斷證明書原件、住院費用結(jié)算統(tǒng)一票據(jù)原件、住院費用清單、住院病歷。

(3)對申報資料進(jìn)行分類登記，將申報材料交待遇審核崗審核。

2.費用審核

(1)生育審核崗依據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的資料，認(rèn)真核對社保系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及門診上傳信息;嚴(yán)格按照《自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄》范圍及標(biāo)準(zhǔn)審核參保人員就醫(yī)的醫(yī)療費用、住院天數(shù)、費用明細(xì)等數(shù)據(jù)信息。審核無異議的，建立對應(yīng)的醫(yī)療費用支付審核帳;對審核存在疑義的，提交科室討論或書面告知稽查審計科協(xié)助實地核查。

(2)經(jīng)審核準(zhǔn)予支付的費用，打印《醫(yī)療費用審核單》一式兩份，由審核人簽字并加蓋“生育保險待遇審核章”，同時將《醫(yī)療費用審核單》及申報資料一并提交工傷、生育保險待遇復(fù)核科復(fù)核。審核未通過的及時與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通了解情況，對確屬違規(guī)的費用，填寫《醫(yī)療費用拒付通知書》，按拒付處理。

(3)按申報單位建立相應(yīng)醫(yī)療費用審核臺帳，同時做好記錄。審核中要求每筆醫(yī)療費用的申報匯總金額、拒付金額、結(jié)算支付金額等數(shù)據(jù)要逐一對應(yīng)。

(二)個人現(xiàn)金醫(yī)療費用審核

對參保單位、托管單位或個人申報的住院、門診等醫(yī)療費用，通過審查資料和查詢系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)信息，符合初審條件的予以申報受理。對不符合現(xiàn)金申報條件的，應(yīng)拒絕受理并告知政策規(guī)定。對不完全符合報銷政策，醫(yī)療費用異常等有疑問的費用，申報后提交生育專家會議確定。符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按報銷規(guī)定及經(jīng)辦流程予以支付結(jié)算。

1.申報登記。申報登記崗對管理單位或申報人提交的就診發(fā)票及對應(yīng)清單、住院發(fā)票、費用清單、出院診斷證明，參保繳費、醫(yī)療備案等信息進(jìn)行審查，手續(xù)齊全且符合規(guī)定的，由工傷、生育保險待遇審核科及時辦理。

2.費用審核。生育審核崗對申報材料進(jìn)行審核，對符合“生育目錄”范圍的醫(yī)療費用，建立審核帳，對有疑問的醫(yī)療費用，提交科室討論或書面提交生育專家醫(yī)療費用會審會議確定。打印《醫(yī)療費用審核單》一式兩份，由審核人簽字并加蓋待遇審核章，交申報登記崗登記并將《醫(yī)療費用審核單》及申報材料一并提交工傷、生育保險待遇復(fù)核科。審核未通過的，填寫《醫(yī)療費用拒付通知書》，將申報材料退回管理單位、社區(qū)或個人，并說明理由，給予拒付處理。

二、生育保險待遇復(fù)核

(一)生育待遇復(fù)核受理

工傷、生育保險待遇復(fù)核科對審核部門提交的生育費用證明材料進(jìn)行復(fù)核，發(fā)現(xiàn)審核有誤的費用，應(yīng)將有關(guān)憑證資料退回待遇審核部門重新審核，復(fù)核內(nèi)容如下：

1.參保人員申報資料是否齊全;申報是否超過期限;申報資料的個人信息與社保信息系統(tǒng)的個人信息是否一致。

2.查看申報的生育醫(yī)療費用與已支付的記錄是否重疊;就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu);報銷的生育醫(yī)療費用人員是否符合政策規(guī)定范圍;特殊情況報銷生育費用有無審批依據(jù)。

3.核查《生育醫(yī)療待遇審核單》，《生育保險住院醫(yī)療費用匯總表》審核人員是否簽字蓋章。

(二)生育醫(yī)療費用復(fù)核

1.待遇復(fù)核崗依據(jù)《生育醫(yī)療費用申報交接單》、《生育保險住院醫(yī)療費用匯總表》、《生育待遇醫(yī)療審核單》及申報材料進(jìn)行復(fù)核，檢查生育人員基本信息、發(fā)票和診斷證明注明的生育和計劃生育手術(shù)類別的真實性，確認(rèn)憑證材料無誤。

2.待遇復(fù)核崗復(fù)核人員在《生育待遇醫(yī)療審核單》、《生育保險住院醫(yī)療費用匯總表》上簽字，建立支付計劃，打印《生育待遇醫(yī)療支付計劃單》一式兩份，由復(fù)核人、科長簽字并加蓋生育保險待遇復(fù)核專用章。將支付計劃單及一份待遇審核單交生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

3.工傷、生育保險待遇復(fù)核科在20個工作日內(nèi)完成復(fù)核，生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的20日至30日，憑《生育醫(yī)療費用申報交接單》到工傷、生育保險待遇復(fù)核科領(lǐng)取《生育待遇醫(yī)療支付計劃單》辦理財務(wù)結(jié)算業(yè)務(wù)。

(三)生育津貼待遇復(fù)核

1.按照《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工生育保險待遇及費用結(jié)算有關(guān)問題的通知》(烏勞[2009]119號)的要求，每月1號到10號協(xié)助生育保險處、審核科、稽查科到街道辦事處、社保分局、生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對申報材料的完整性，個人生育保險待遇電子發(fā)放信息的準(zhǔn)確性，發(fā)票和診斷證明上注明的生育和計劃生育手術(shù)類別的真實性進(jìn)行抽查核實。

2.根據(jù)工傷、生育保險待遇審核科提交的《生育待遇津貼批量審核單》進(jìn)行交接和批量復(fù)核工作，待遇復(fù)核人員依據(jù)《生育待遇津貼批量審核單》檢查生育人員基本信息、單位繳費、單位上一年度基數(shù)等信息確認(rèn)無誤后，復(fù)核人員在《生育待遇津貼批量復(fù)核單》上簽字，建立支付計劃，打印《生育待遇津貼批量支付計劃單》一式兩份，由復(fù)核人、科長簽字并加蓋生育保險待遇復(fù)核專用章。

3.將《生育待遇津貼批量支付計劃單》提交基金管理科做批量發(fā)放，將支付計劃單及一份待遇審核單交單位或個人留存。

(四)資料憑證交接及內(nèi)審檔案管理

1.復(fù)核登記崗將《生育待遇支付計劃單》、《生育待遇津貼批量復(fù)核單》、《生育待遇醫(yī)療審核單》及有關(guān)申報材料進(jìn)行登記后，與科室檔案管理員交接。

2.檔案管理崗對檔案材料進(jìn)行內(nèi)審，內(nèi)審無疑義的整理裝訂后，按時移交檔案管理科。

3.每月待遇復(fù)核崗與待遇審核崗核對生育待遇享受人數(shù)及發(fā)放金額，并與基金管理科對帳，建立《生育保險待遇支付臺帳》，做好當(dāng)月《生育保險金支付平衡表》。

(五)支付結(jié)算

基金管理科支付結(jié)算(發(fā)放)崗依據(jù)工傷、生育待遇復(fù)核科提交的《支付計劃批量匯總單》或《生育待遇支付計劃單》，《生育待遇醫(yī)療支付計劃單》，做生育保險待遇的支付結(jié)算及發(fā)放。打印《交接單》或《交接匯總表》一式兩份，由經(jīng)辦人、科長簽字，報分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后，方可將生育待遇提交做支付結(jié)算和發(fā)放處理。