廣州職工生育保險報銷條件的新變化

獨生子女產假津貼將由企業(yè)出產檢改用醫(yī)保報銷

今后，包括獨生子女獎勵35天產假、晚婚晚育獎勵15天產假的生育津貼、男配偶10天看護假期工資和一次性營養(yǎng)補助、以及到一、二級醫(yī)院分娩補助在內的多項生育保險待遇，廣州生育保險基金將不再“埋單”。

廣州市人力資源和社會保障局擬定的《廣州市職工生育保險實施辦法》(征求意見稿，下稱《辦法》)征求社會意見。市人社局負責人表示，原先由生育保險基金支付的待遇由5項減少到2項，將為廣州生育保險基金“節(jié)省”3.8億元的支出�！掇k法》規(guī)定，生育保險費由用人單位按月繳納，職工個人不繳費，繳費基數(shù)定為本單位上月職工工資總額，繳費標準根據基金收支測算確定為0.85%。2017年實際繳費基數(shù)為4332.09元/月，以此測算，人均繳費約37元/月。

變化1：60天產假津貼改由企業(yè)發(fā)放

《辦法》規(guī)定，由廣州生育保險基金支付的獨生子女獎勵35天產假和晚婚晚育獎勵15天產假的生育津貼、男配偶10天看護假期工資，改由企業(yè)支付。

市人社局負責人表示，如此調整是為了嚴格執(zhí)行省生育保險的政策規(guī)定�！稄V東省職工生育保險規(guī)定》規(guī)定：職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產假或者看護假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼�！稄V東省人口與計劃生育條例》也規(guī)定：獨生子女保健費和獎勵金由夫妻雙方所在單位各負擔50%。職工以外的其他人員由當?shù)卣y(tǒng)籌解決。

變化2：取消一次性分娩營養(yǎng)補助費

“一次性營養(yǎng)補助”和“到一、二級醫(yī)院分娩補助”也將被取消。據現(xiàn)行政策，一次性營養(yǎng)補助費用按順產、難產、多胞胎、流產的不同，給予上年度在崗職工月平均工資的25%、50%、50%、25%不同的標準發(fā)放，按照2013年度在崗職工月平均工資5808元的標準計算，即約1452元和2904元�！暗揭弧⒍夅t(yī)院分娩補助費”為300元。

市人社局工傷和生育保險處處長張學文表示，“一次性分娩營養(yǎng)補助費”不屬于生育保險法定的保障范圍�！耙弧⒍夅t(yī)院分娩補助費”的設置原本是為引導參保女職工到基層醫(yī)療機構生育，但絕大部分參保人仍選擇到三級醫(yī)院分娩，此項目喪失實際意義。

變化3：妊娠期間住院費改由醫(yī)保基金支付

廣州市現(xiàn)行政策規(guī)定，生育醫(yī)療費涵蓋了參保人妊娠期間及分娩后產假期間與生育相關的全部醫(yī)療費用。

《辦法》則將生育保險基金支付范圍限定為參保職工在“分娩住院期間”發(fā)生的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。生育保險基金不支付的醫(yī)療費用將由醫(yī)療保險基金支付。也就是說，參保人在分娩前，如果因保胎等原因住院治療的，住院費由醫(yī)�；鹬Ц叮@可能增加住院起付線和個人按比例支付等費用。

變化4：參保未滿1年報銷標準打8折

參保未滿一年而不能享受生育保險，是廣州目前不少“準媽媽”的一大遺憾。本次《辦法》適當降低了享受待遇的條件，對累計參保繳費未滿1年的參保人給予延遲報銷生育醫(yī)療費，報銷標準為本市同等級定點醫(yī)療機構定額結算標準的80%，其余的20%由用人單位或個人分擔。

新政對參保人未辦理生育保險報銷憑證就到醫(yī)院生孩子等違規(guī)就醫(yī)的報銷標準也作出規(guī)范，對未辦理就醫(yī)確認手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，給予一次性生育醫(yī)療費用補貼，標準為本市同等級定點醫(yī)療機構定額結算標準的60%。

釋疑：今后生育保險待遇會大幅降低嗎?

市人社局：費用由單位負擔，不影響職工個人利益

市人社局數(shù)據顯示，廣州生育保險參保人數(shù)超過400萬人，總體待遇水平約2.3萬元/人次(含人工流產等)，如果是單純生育的，人均享受待遇達3.2萬元，居全國領先地位。新政實施后，參保人的生育保險待遇會下降嗎?

張學文表示，以單純生育的參保人為例，基金按新政支付的人均水平將由3.2萬元降至2.1萬元左右。由于規(guī)定要求“獨生子女保健費和獎勵金由夫妻雙方所在單位各負擔50%”，因此，取消生育保險計生獎勵待遇，并不影響職工個人利益。

張學文還表示，新政中享受待遇的條件也更具人性化：一是享受待遇的條件門檻降低了，用人單位為其全部職工參加生育保險，并按時足額繳費的，參保職工即可享受相應的生育保險待遇;二是為有經濟能力的參保人開辟了享受“更高待遇”的通道，比如參保人自主選擇“無痛分娩技術”等高新技術或超規(guī)定標準或超規(guī)定范圍的服務項目，額外增加的費用由參保人部分或全額負擔。

新政能確保生育保險基金安全嗎?

市人社局：一年可節(jié)省約4億元支出

據悉，廣州自1995年7月實施生育保險制度以來，基金累計結余7.5億元。2017年度基金收入約16億元，但當期結余僅305萬元，其中有5個月收不抵支，最后經過嚴格管理才勉強略有結余。

張學文指出，全市參保的外來工已達138萬人，大多處于生育年齡。此外，廣州去年實行單獨二孩政策以來，已有300多人享受了生育保險政策，但申報的人數(shù)達3萬人以上，根據測算，在未來3~5年中，廣州每年享受單獨二孩政策生育的人數(shù)將達到12000人，預計生育保險基金為此將支出近4億元，上述兩項對于生育保險基金造成較大的支付壓力，難以承受額外的待遇負擔。

本次取消多項待遇支出，將為生育保險基金節(jié)省約4億元的支出。其中，包括獨生子女獎勵35天產假、晚婚晚育獎勵15天產假的生育津貼以及男配偶10天看護假期工資在內的支出約為3.8億元/年，“一次性分娩營養(yǎng)補助費”約為2000萬/年，“一、二級醫(yī)院分娩補助費”約為500萬元/年。由此可見，取消的待遇支出和單獨二孩新增支出兩者可基本相抵。

根據人社部門的測算，《辦法》實施后，2017年及2017年的基金結余率分別達到14.6%和13.5%，既符合國家規(guī)定的“不超過15%”的標準，又可確保本市生育保險制度健康運行和可持續(xù)發(fā)展。

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生育保險報銷范圍

生育保險報銷范圍主要包括計劃生育手術費和生育醫(yī)療費。詳細情況如下：

一、計劃生育手術費：參保職工在本市生育保險或基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，經審批在境內異地施行計劃生育手術所發(fā)生的手術費。

二、生育醫(yī)療費：

a、參保職工因急診(包括分娩、產科疾病、流產)在非選定醫(yī)院發(fā)生的屬生育保險支付范圍的醫(yī)療費用;

b、經審批在境內異地生育或者終止妊娠所分升的醫(yī)療費用;

c、產假期內因產科并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費用;

d、其它符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

生育醫(yī)療費報銷說明：

1、在醫(yī)保中心確認生育就醫(yī)身份后就醫(yī)的醫(yī)療費用，由廣州市勞動和社會保障局同醫(yī)院定額結算(超過1萬元以上的部分按核定數(shù)結算)。