自貢如何報銷生育保險及所需材料和辦理流程

為進一步完善生育保險制度，保障職工生育和計劃生育手術(shù)期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，經(jīng)修訂的《自貢市生育保險待遇支付辦法》于10月10日正式實施，有效期為5年。

本辦法包括19條相關(guān)規(guī)定，主要圍繞改變住院分娩生育醫(yī)療費用的報銷方式、提高計劃生育手術(shù)定額支付標準、規(guī)范生育津貼支付期限等方面進行了修改。

辦法規(guī)定，生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用、法律法規(guī)規(guī)定的其他項目醫(yī)療費用。生育保險待遇由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，不計入職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額。

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此外，政策范圍內(nèi)住院分娩生育醫(yī)療費(含診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的醫(yī)療費用)按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的比例報銷，不再單設(shè)產(chǎn)前檢查費。同時，起付標準在職工基本醫(yī)療保險起付標準的基礎(chǔ)上減半，未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)直接到三級醫(yī)療機構(gòu)生育的，不降低報銷比例。調(diào)整后的待遇支付方式，按2019年生育醫(yī)療費用水平測算，生育人員人均可多報銷500元左右。此外，提高計劃生育手術(shù)定額支付標準后，預(yù)計人均可多報銷400元左右。

需要注意的是，未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，在定點醫(yī)療機構(gòu)以外發(fā)生的生育醫(yī)療費用（急診搶救除外）；實施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）和治療不孕不育癥所發(fā)生的費用；因生育或計劃生育手術(shù)造成醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；嬰兒醫(yī)療、護理、保健、生活用品等費用以及在境外就醫(yī)的費用不納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

生育醫(yī)療費支付政策

生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用、法律法規(guī)規(guī)定的其他項目醫(yī)療費用。

（一）參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用，實行定額支付（實際醫(yī)療費用低于定額支付標準的，按實際醫(yī)療費用支付）。

（二）參保職工因生育發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用、因生育或?qū)嵭杏媱澤�育手術(shù)引發(fā)的合并癥或并發(fā)癥發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的比例報銷，起付標準減半；未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)直接到三級醫(yī)療機構(gòu)生育或?qū)嵭杏媱澤�育手術(shù)的，不降低報銷比例。經(jīng)職工基本醫(yī)療保險報銷后的個人自付醫(yī)療費用，按規(guī)定納入職工補充醫(yī)療保險等報銷。

（三）參加生育保險的男職工，其配偶生育時未參加生育保險、基本醫(yī)療保險，或者雖已參保但未達到待遇享受條件的，其發(fā)生的生育住院醫(yī)療費，按照規(guī)定標準的50%從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。

生育津貼支付政策

生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》和《四川省人口與計劃生育條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（一）女職工生育享受產(chǎn)假98天和生育假60天；難產(chǎn)的（不含非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)），增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

（二）生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)除以30再乘以法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假（生育假）天數(shù)計發(fā)。

（三）對財政供養(yǎng)人員(含工資來源于財政性資金的機關(guān)事業(yè)單位臨聘人員)，不支付生育津貼，用人單位按原工資渠道保障職工產(chǎn)假期間的待遇；對非財政供養(yǎng)的企事業(yè)單位人員，生育津貼由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付給用人單位，用人單位應(yīng)按照生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受的原則執(zhí)行。

自貢市生育保險待遇支付辦法

01、為進一步完善生育保險制度，保障職工生育和計劃生育手術(shù)期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規(guī)定》《四川省人口與計劃生育條例》《自貢市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。本辦法適用于參加本市生育保險的在職職工。

02、生育保險參保繳費按《自貢市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》執(zhí)行。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，隨職工基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌。

03、生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用、法律法規(guī)規(guī)定的其他項目醫(yī)療費用。生育保險待遇由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，不計入職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額。

04、用人單位按規(guī)定為在職職工連續(xù)不間斷、足額繳納生育保險費滿12個月的，職工符合國家、省、市計劃生育有關(guān)規(guī)定生育或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)的，可享受生育保險待遇。用人單位如發(fā)生欠費，按規(guī)定及時補繳的，視同連續(xù)不間斷繳費。

05、參保職工生育或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)時，用人單位為其繳納生育保險費不滿12個月的，待用人單位為其繳納生育保險費滿12個月后，按規(guī)定支付生育保險待遇。

06、生育保險與職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標納入?yún)f(xié)議條款，加強協(xié)議管理。

07、生育保險執(zhí)行基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

08、參保職工因生育發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用、因生育或?qū)嵭杏媱澤�育手術(shù)引發(fā)合并癥或并發(fā)癥發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的比例報銷，其中，起付標準減半，對未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)直接到三級醫(yī)療機構(gòu)生育或?qū)嵭杏媱澤�育手術(shù)的，不降低報銷比例。經(jīng)職工基本醫(yī)療保險報銷后的個人自付醫(yī)療費用，按規(guī)定納入職工補充醫(yī)療保險等報銷。

09、參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用，實行定額支付，實際醫(yī)療費用低于定額支付標準的，按實際醫(yī)療費用支付。具體定額支付標準為：懷孕四個月以下流產(chǎn)的600元，懷孕四個月以上不滿七個月引產(chǎn)的1600元，懷孕七個月以上引產(chǎn)的2500元，宮內(nèi)放置（取出）節(jié)育器400元，避孕藥皮下埋植（取出）術(shù)150元、輸精管結(jié)扎術(shù)1000元，輸精管吻合術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸卵管吻合術(shù)2500元。定額支付標準根據(jù)基金運行情況和社會經(jīng)濟發(fā)展水平等適時調(diào)整。

10、參加生育保險的男職工，其配偶生育時未參加生育保險、基本醫(yī)療保險，或者雖已參保但未達到待遇享受條件的，其發(fā)生的生育住院醫(yī)療費，按照規(guī)定標準的50%從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。

11、參保職工在已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合范圍的生育醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算，屬于個人支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)直接向參保職工收�。辉谖磳崿F(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由個人先行全額墊付，再持相關(guān)資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

12、生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》和《四川省人口與計劃生育條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育享受產(chǎn)假98天和生育假60天；難產(chǎn)的（不含非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)），增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

13、生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)除以30再乘以本辦法第十三條規(guī)定的產(chǎn)假（生育假）天數(shù)計發(fā)。

14、對財政供養(yǎng)人員（含工資來源于財政性資金的機關(guān)事業(yè)單位臨聘人員），不支付生育津貼，用人單位按原工資渠道保障職工產(chǎn)假期間的待遇；對非財政供養(yǎng)的企事業(yè)單位人員，生育津貼由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付給用人單位，用人單位按照生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受的原則執(zhí)行。

15、下列醫(yī)療費用不納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，在定點醫(yī)療機構(gòu)以外發(fā)生的生育醫(yī)療費用（急診搶救除外）；

（二）實施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）和治療不孕不育癥所發(fā)生的費用；

（三）因生育或計劃生育手術(shù)造成醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）嬰兒醫(yī)療、護理、保健、生活用品等費用；

（五）在境外就醫(yī)的費用。

16、開展生育醫(yī)療費用支付方式改革，將生育醫(yī)療費用納入職工基本醫(yī)療保險總額預(yù)算管理，逐步將生育醫(yī)療費用納入疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付管理。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化生育醫(yī)療費用的審核和監(jiān)控，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。

17、用人單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門等違反法律法規(guī)等規(guī)定造成職工基本醫(yī)療保險基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門追回，并按規(guī)定進行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

18、本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。執(zhí)行期間如國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。

19、本辦法由市醫(yī)療保障局、市財政局負責解釋。