工傷保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)書

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工傷保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：

性別，年齡，民族，籍貫，住址，單位，職務(wù)。

被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝唬?/p>

地址：法定代表人：

單位地址：

聯(lián)系電話：xxx年x月xx日

請(qǐng)求事項(xiàng)申請(qǐng)勞動(dòng)行政部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是xx單位職工，于xxxx年x月x日被招入該單位，擔(dān)任xx工作，在xxxx年x月x日上班時(shí)間，因?yàn)閤x發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxxx元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致xx縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門申請(qǐng)人(簽字)：

附件：1、2、3、等證明材料共x份xx頁(yè)

xxxx年x月x日

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