重慶市職工醫(yī)療保險辦法

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)(以下簡稱《決定》)和《社會保險費征繳暫行條例》，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)劃。

一、改革的指導(dǎo)思想、任務(wù)和原則(一)醫(yī)療保險改革的指導(dǎo)思想以黨的十五大精神和《決定》為指針，按照*的要求，結(jié)合我市財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為我市國有企業(yè)改革和經(jīng)濟發(fā)展服務(wù)。

(二)醫(yī)療保險改革的主要任務(wù)從我市實際出發(fā)，采取多層統(tǒng)籌、分類指導(dǎo)、重點突破、穩(wěn)步推進的辦法，在1999年內(nèi)，基本建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

(三)醫(yī)療保險制度改革的原則基本醫(yī)療保險的水平要與我市的經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險;基本醫(yī)療保險實行屬地管理;基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān);基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

二、基本醫(yī)療保險的主要內(nèi)容(四)覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險范圍。

(五)統(tǒng)籌層次按照基本醫(yī)療保險政策要求，從我市地區(qū)間生產(chǎn)力發(fā)展水平差異較大的實際出發(fā)，分層次實施統(tǒng)籌。

具體做法是：

1.渝中、沙坪壩、江北、南岸、九龍坡、大渡口6個區(qū)(含市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū))的用人單位及其職工統(tǒng)一參加市本級基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

2.萬州、黔江開發(fā)區(qū)及其他區(qū)縣(市)分別在本地區(qū)內(nèi)實行統(tǒng)籌。

3.電力、鐵路等跨地區(qū)、流動性大的行業(yè)的統(tǒng)籌辦法，按照國家規(guī)定執(zhí)行。

(六)繳費辦法基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。參加市本級統(tǒng)籌的用人單位繳費率為職工工資總額的6.5%，其余統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)本地區(qū)生產(chǎn)力水平、財政和企業(yè)承受能力的實際情況提出意見報市政府確定，但用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額的6.5%以內(nèi)。職工個人繳費率全市統(tǒng)一為本人工資收入的2%。

用人單位工資總額低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資總額60%的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資總額的60%為基數(shù)繳納;用人單位工資總額高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資總額300%的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資總額的300%為基數(shù)繳納。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資總額的60%為基數(shù)繳納。

繳費率隨著經(jīng)濟發(fā)展可相應(yīng)調(diào)整。

(七)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立個人帳戶由兩部分組成：1.職工個人繳納的本人工資收入的2%;2.用人單位繳納職工醫(yī)療保險費總額的30%劃入個人帳戶。用人單位繳費劃入個人帳戶的具體比例按退休人員高于在職人員的原則確定。

統(tǒng)籌基金由用人單位繳納職工醫(yī)療保險費總額中提取個人帳戶后的余下部分組成。

(八)基本醫(yī)療保險基金的支付基本醫(yī)療保險基金中的統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算、互不擠占。統(tǒng)籌基金支付的范圍主要是住院醫(yī)療費和門診中特殊病種(病種范圍另行確定)的醫(yī)療費。統(tǒng)籌基金起付標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會平均工資的10%(起付標準以內(nèi)的由個人帳戶支付，個人帳戶不足的由本人自負)，住院或特殊病種醫(yī)療費達到起付標準以上至最高支付限額以下的費用由統(tǒng)籌基金支付，統(tǒng)籌基金的支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。統(tǒng)籌基金年最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會平均工資的4倍。參保職工醫(yī)療費超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的，可通過參加大額醫(yī)療費補充保險解決。

個人帳戶主要用于職工支付門診醫(yī)療費，個人帳戶不夠支付時由本人自負。個人帳戶的本金和利息歸本人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

三、基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和監(jiān)督(九)基本醫(yī)療保險基金的征繳繳納基本醫(yī)療保險費是每個用人單位和職工個人應(yīng)盡的義務(wù)，必須嚴格執(zhí)行國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》，按時足額繳納，任何單位和個人均無權(quán)減免。

地稅部門負責(zé)基本醫(yī)療保險費的征收。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全財務(wù)預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

(十)基本醫(yī)療保險基金的管理基本醫(yī)療保險基金納入財政社會保障基金財政專戶管理，專款專用，不得擠占和挪用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，應(yīng)按現(xiàn)行財政體制，由同級財政預(yù)算解決。

(十一)基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督勞動和社會保障以及財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支和管理情況進行審計。凡是實行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的地區(qū)均應(yīng)設(shè)立由勞動和社會保障部門代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、用人單位代表、工會代表、有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

四、加強醫(yī)療服務(wù)管理(十二)制定基本醫(yī)療保險的配套政策市勞動和社會保障部門會同衛(wèi)生、財政、物價等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標準，醫(yī)藥費用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及相應(yīng)的管理辦法。

(十三)基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理市勞動和社會保障部門要根據(jù)中央有關(guān)部委文件規(guī)定會同衛(wèi)生、醫(yī)藥等有關(guān)部門，制定我市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理辦法并進行資格審定。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)中西并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

(十四)加快衛(wèi)生、醫(yī)藥體制的改革認真貫徹《*、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》(中發(fā)[1997]3號)和《中共重慶市委、重慶市人民政府關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(渝委發(fā)[1997]44號)精神，積極推進衛(wèi)生、醫(yī)藥體制改革，逐步建立醫(yī)藥分開核算，分別管理的制度。

衛(wèi)生部門要加強醫(yī)療機構(gòu)管理機制和運行機制改革，加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，努力降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕開大處方以及不合理用藥等做法，切實控制醫(yī)藥費用的過快增長，使人民群眾以較少的費用投入，得到良好的醫(yī)療服務(wù)。要合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目逐步納入基本醫(yī)療保險范圍。

五、有關(guān)問題的處理(十五)其他有關(guān)人員的醫(yī)療待遇離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由同級政府幫助解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾�府幫助解決。

退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助，具體辦法按國家規(guī)定辦理。

(十六)關(guān)于破產(chǎn)企業(yè)退休人員的基本醫(yī)療保險企業(yè)破產(chǎn)后，退休人員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其提供基本醫(yī)療保障，但破產(chǎn)企業(yè)必須在破產(chǎn)清算資金中向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費，費用計算辦法是：該統(tǒng)籌地區(qū)退休人員上年度實際發(fā)生的人均醫(yī)療費乘以退休人員平均余命再乘以退休人員數(shù)。

企業(yè)改制后，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的基本醫(yī)療保險責(zé)任，為其繳納基本醫(yī)療保險費。

(十七)關(guān)于補充醫(yī)療保險為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

六、加強組織領(lǐng)導(dǎo)(十八)建立機構(gòu)，落實人員編制和經(jīng)費城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革是一項政策性強，涉及面廣，難度大，關(guān)系到改革、發(fā)展和社會穩(wěn)定的大事，且時間緊、任務(wù)重、要求高。經(jīng)市委同意，市政府已決定成立“重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組”，負責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的規(guī)劃、組織、協(xié)調(diào)和實施指導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組由市委副書記、市政府常務(wù)副市長王鴻舉任組長，市政府副市長吳家農(nóng)、程貽舉，市政府副秘書長吳連帆任副組長，市委宣傳部、勞動、財政、衛(wèi)生、計委、經(jīng)委、建委、商委、體改委、編辦、民政、地稅、醫(yī)藥、工商、物價、總工會等部門和單位的負責(zé)同志為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”(以下簡稱醫(yī)改辦)，由市勞動局局長兼任辦公室主任，辦公室設(shè)在市勞動局。

根據(jù)中央編制委員會辦公室《關(guān)于省級政府勞動和社會保障以及藥品監(jiān)督管理工作機構(gòu)有關(guān)問題的通知》(中編辦發(fā)[1998]8號)精神，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的具體工作歸口勞動和社會保障部門統(tǒng)一管理。各統(tǒng)籌地區(qū)和區(qū)縣(市)政府要把此項改革列入重要議事日程，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，并可按照上述精神，結(jié)合本地區(qū)實際情況，落實組織機構(gòu)和人員經(jīng)費，落實辦公場所和辦公設(shè)施，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的順利實施。

(十九)加強部門之間的協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在組織實施工作中，勞動、財政、衛(wèi)生、體改、物價、藥監(jiān)、工商、稅務(wù)、總工會等部門和單位要密切配合，各司其職，相互支持，共同努力，確保我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作順利進行。

(二十)統(tǒng)一思想、理順關(guān)系、做好群眾思想工作建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，涉及到多方面利益關(guān)系的調(diào)整，各級政府必須把思想統(tǒng)一到國務(wù)院《決定》的精神和市政府《總體規(guī)劃》要求上來，提高認識，認清形勢、理順關(guān)系。從大局和整體利益出發(fā)，做好群眾思想工作，加強政策引導(dǎo)、把握好宣傳力度，以取得廣大用人單位、參保職工的理解，使他們自覺地參與和支持這項改革。

七、醫(yī)療保險制度改革的工作進度(二十一)工作進度1999年上半年，我市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作取得了一定進展，但離國務(wù)院《決定》提出的基本醫(yī)療保險年初起動、年底基本完成的要求還有很大的差距。

為此，下半年要加快工作進度，加大工作力度，整體推進我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作，具體的目標是：

1.首要任務(wù)是進一步統(tǒng)一思想、加強領(lǐng)導(dǎo)。深入學(xué)習(xí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，增強信心、搞好協(xié)調(diào)，以保證工作目標的如期完成。

2.理順機構(gòu)、明確責(zé)任。按照中編辦[1998]8號文件精神，盡快建立和落實各統(tǒng)籌地區(qū)的機構(gòu)人員編制、經(jīng)費和辦公場所。

3.按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的要求，分層次、分對象對各級工作人員進行上崗業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

4.《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度暫行辦法》及其配套政策《重慶市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》及相關(guān)藥品目錄、《重慶市基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施費用支付標準及管理辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》等文件由市醫(yī)改辦負責(zé)制定，并于10月底前出臺;其他統(tǒng)籌地區(qū)的實施方案由統(tǒng)籌地區(qū)勞動局負責(zé)，9月30日前將實施方案上報市醫(yī)改辦，經(jīng)市政府審批后組織實施。

5.全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革重點聯(lián)系城市涪陵區(qū)應(yīng)盡快完成改革實施前的準備工作，爭取在第四季度實施新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

6.抓緊制訂帳表卡冊、確定工作流程、配置辦公設(shè)施;與定點醫(yī)院和藥店簽訂合同并公布名單;對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的工作流程進行模擬運行測試，經(jīng)檢驗可行后，于年底逐步在全市組織實施。