職工醫(yī)療保險 居民醫(yī)療保險

我市醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)了全覆蓋，但是很多人對于醫(yī)保的分類和不同醫(yī)保之間的區(qū)別缺少足夠的了解，15日是“政務公開日”，市社保局專業(yè)人士對近段時間咨詢較多的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別進行了詳解。

參保范圍不相同

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍為鞍山行政區(qū)域范圍內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位;個體勞動者基本醫(yī)療保險覆蓋范圍為勞動年齡范圍內(nèi)具有勞動能力的、居住在鞍山城區(qū)內(nèi)具有鞍山城鎮(zhèn)戶口并已參加基本養(yǎng)老保險的個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、與用人單位解除勞動關(guān)系的失業(yè)人員。

居民醫(yī)保參保范圍包括中專、技校、職高、高中、初中、小學學生及入托幼兒;大專院校在校學生;非在校及非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;未參加職工醫(yī)保的一、二級殘疾的居民;無用人單位的低保居民或低保邊緣戶;沒有參加其它醫(yī)療險的企業(yè)(含個體)退休人員等。

繳費標準不一樣

職工基本醫(yī)療保險繳費標準為：用人單位以本單位在職職工工資額為基數(shù)，按7%的比例繳納;職工個人以本人工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納。個體勞動者基本醫(yī)療保險繳費標準為：按本市上年社會平均工資的6%繳納。2017年繳費標準為2052.36元。

居民醫(yī)保繳費標準為：普通老年居民全年繳費(含超限額補充險)210元，普通未成年居民及各類在校學生全年繳費60元，普通成年居民全年繳費260元，一、二級殘疾和低保邊緣戶成年居民全年繳費80元，一、二級殘疾和低保邊緣戶未成年居民全年繳費30元，低保成年、未成年居民免費。

住院報銷比例有區(qū)別

職工(含個體)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準是在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個人擔負的住院醫(yī)療費用額度，就是平常所說的門檻費。按醫(yī)院等級三級、二級、一級醫(yī)院標準劃分定點醫(yī)療機構(gòu)，起付標準分別確定為700元/人次、500元/人次、300元/人次。參保職工年度內(nèi)第一次需全額支付起付標準;第二次住院按第一次的80%支付起付標準;第三次住院再按80%支付起付標準;第三次及以后按第三次標準執(zhí)行。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，職工個人也要負擔一定比例。個人自負的費用比例按照三級、二級、一級醫(yī)院，分別確定為20%、18%、15%;退休人員分別為15%、13%、10%。

居民醫(yī)保：統(tǒng)籌基金起付標準按三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)等級，成年和老年居民分別為700元、400元、200元，未成年人分別為500元、300元、100元。參保居民在同一保險年度內(nèi)第二次和第三次住院起付標準均在醫(yī)療機構(gòu)相應起付標準基礎上分別降低15%和30%，第三次及以后按第三次標準執(zhí)行。參保居民住院超過起付標準部分的醫(yī)療費由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同承擔。居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按三、二、一級醫(yī)療機構(gòu)分別為：成年和老年居民為70%、75%、80%;未成年人(包括在校學生和入園兒童)為75%、80%、85%。無賬戶人員享受門診統(tǒng)籌待遇標準一致。

醫(yī)�？▋�(nèi)金額不同

職工基本醫(yī)療保險按用人單位繳費進度實時劃入，醫(yī)�？▋�(nèi)會有一部分錢用于看病。45周歲以下(含45周歲)在職職工個人賬戶的劃入比例為職工個人上月工資收入的2.5%(含個人繳費)。46周歲以上在職職工個人賬戶的劃入比例為職工個人上月工資收入的3.3%(含個人繳費)。退休人員個人賬戶的劃入比例為退休人員個人上月退休金的4.5%;本人退休金低于上年社會平均退休金的，按上年社會平均退休金計算。

個體基本醫(yī)療保險和居民醫(yī)保參保人員沒有個人賬戶劃入，也就是說，醫(yī)�？▋�(nèi)沒有錢。

享受待遇不同

職工(含個體)基本醫(yī)療保險沒有待遇等待期的規(guī)定。

居民醫(yī)療保險：每年1至9月期間辦理參保的居民，設三個月待遇等待期。每年10月至12月期間辦理新參保及續(xù)保的居民，享受待遇時間為次年1月1日至12月31日。

2017年職工(含個體)基本醫(yī)療保險超限額繳費標準為88元，超限額最高報銷額度為50萬元。算上基本醫(yī)療保險最高報銷限額6萬元，每年最高報銷限額達56萬元。

居民醫(yī)保實行“大病保險”，不設封頂線，參保人員所花銷的合規(guī)自負費用可按一定比例進行報銷。

職工(含個體)基本醫(yī)療保險不報銷生育費用，在職職工通過生育保險報銷相關(guān)費用。居民醫(yī)�？蓤箐N生育費用。

繳費年限有差別

參加醫(yī)療保險的個體勞動者符合國家規(guī)定辦理退休，享受基本養(yǎng)老保險待遇的，并且繳納醫(yī)療保險費用男滿30年、女滿25年的(含視同繳費年限)，從次年起不再繳納基本醫(yī)療保險費，并享受相關(guān)待遇。同時對于按個體勞動者參保辦法參保人員(包括并軌失業(yè)人員)年齡達到或超過退休條件(享受養(yǎng)老保險)，在享受個體醫(yī)療保險退休人員待遇前，其參加基本醫(yī)療保險實際連續(xù)繳費年限應不少于10年。不足年限的，在享受個體醫(yī)療保險退休人員待遇前，按我市上年度社會平均工資為基數(shù)一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費。

居民醫(yī)保無繳費年限的規(guī)定，實行按年繳費，按年享受待遇。

此外，門診慢性病范圍也不同。目前，職工基本醫(yī)療保險慢性病范圍有23個病種;居民醫(yī)療保險慢性病范圍有7個病種。