東莞社保實施細則政策規(guī)定全文

隨著社會的發(fā)展，人們越來越關心社保政策帶來的變化，下面為大家?guī)�來的是東莞社保政策實施細則。

目前，東莞總參保人已超過620萬人，所有參保人無需另外繳費，已可享有重大疾病醫(yī)療保險。此外，原約600萬人的“銀卡”參保人也享有了選擇參加“補充險”的可能和權利。

新政實施之際，《東莞市社會保障局社會基本醫(yī)療保險實施細則》、《東莞市社會保障局補充醫(yī)療保險實施細則》、《東莞市社會保障局重大疾病醫(yī)療保險實施細則》也已正式下發(fā)。其中明確，用人單位、村(社區(qū))及靈活就業(yè)人員未為參保人參加住院補充險的，不能單獨選擇參加醫(yī)保個賬。而靈活就業(yè)人員以及大中專、中小學生參加補充險則由個人承擔繳費。此外，《實施細則》對于補充險繳費、累計繳費年限計算、待遇享受等操作細節(jié)給出了明確指引。

市社保局要求，有關用人單位應做好新政實施前后政策及參保人待遇的銜接過渡，確保原參保人待遇不受影響。

補充險實施細則

補充險包括住院補充醫(yī)療保險和醫(yī)療保險個人賬戶，未參加住院補充醫(yī)療保險的，不能單獨選擇參加醫(yī)保個賬

靈活就業(yè)人員和學生參加補充險，需個人繳費

根據補充險《實施細則》，選擇參加補充醫(yī)療保險的職工、城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員，職工由用人單位、城鄉(xiāng)居民由村(社區(qū))、靈活就業(yè)人員由個人到所在鎮(zhèn)(街)社會保險經辦機構辦理參保繳費手續(xù)。

補充險包括住院補充醫(yī)療保險和醫(yī)療保險個人賬戶。市社保局表示，用人單位、村(社區(qū))及靈活就業(yè)人員可在參加住院補充險的基礎上，選擇為全部或部分參保人參加醫(yī)保個賬;未參加住院補充醫(yī)療保險的，不能單獨選擇參加醫(yī)保個賬。

疑問1 補充險如何繳費?

醫(yī)保個賬繳費基數(shù)按個人收入確定

《實施細則》明確，住院補充醫(yī)療保險繳費基數(shù)按上年度城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資確定。醫(yī)保個賬繳費基數(shù)按個人收入確定，職工由用人單位按職工本人工資收入按月申報，最低不低于上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的60%，最高不高于上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的300%;城鄉(xiāng)居民則以上年度本市農村居民月人均純收入為繳費基數(shù)。

此外，靈活就業(yè)人員可參照職工標準由個人選擇參加補充醫(yī)療保險，參加醫(yī)保個賬的，其繳費基數(shù)參照職工標準由個人申報。而按規(guī)定以學校為單位參加本市社會基本醫(yī)療保險的大中專學生、中小學生，由所在學校統(tǒng)一選擇參加補充醫(yī)療保險。其中，參加醫(yī)保個賬的，繳費基數(shù)參照城鄉(xiāng)居民標準確定。以上兩類人員參加補充醫(yī)療保險，其繳費由個人承擔。

疑問2 有基本險和補充險，待遇如何?

先享基本險待遇，再享住院補充險

《實施細則》明確，參保人住院或特定門診發(fā)生的符合本市社會保險支付范圍的醫(yī)療費用，首先按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定核付，參加住院補充醫(yī)療保險且符合享受住院補充醫(yī)療保險待遇條件的，在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎上，再按住院補充醫(yī)療保險有關規(guī)定核付相關待遇。

參保人因意外傷害住院發(fā)生的、符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，由大病保險資金支付后個人自付的基本醫(yī)療費用，可按住院補充醫(yī)療保險有關規(guī)定給予補助。

疑問3 參加醫(yī)保個賬有什么好處?

有醫(yī)保個賬，可在社區(qū)門診就醫(yī)購藥

如果參保人還參加了醫(yī)保個賬，將可在本市社會保險定點醫(yī)院、定點零售藥店、定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診就醫(yī)及購藥，可直接使用社會保障卡醫(yī)保個賬資金支付相關醫(yī)藥費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不再重復支付。若參加醫(yī)保個賬的用人單位或個人停保、中斷繳費或未足額繳費的，從停保、中斷繳費或欠費的當月起停止享受醫(yī)保個賬待遇，其醫(yī)保個賬余額可繼續(xù)使用。

重大疾病險實施細則

《實施細則》從2013年10月1日起實施，有效期至2018年9月30日。

大病險還保意外傷害 營養(yǎng)保健性醫(yī)藥報不了

參保人參加了本市社會基本醫(yī)療保險，無需另外繳費，即可視同同時參加重大疾病醫(yī)療保險

新社保政策實施后，參保人參加了本市社會基本醫(yī)療保險，無需另外繳費，即可視同同時參加重大疾病醫(yī)療保險。

大病險《實施細則》明確了待遇享受順序，即參保人住院或特定門診發(fā)生的符合有關規(guī)定的醫(yī)療費用，首先按基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險及其他醫(yī)療補助順序及有關規(guī)定核付，在此基礎上，參保人自付的合規(guī)醫(yī)療費用符合大病保險享受待遇條件的，再由大病保險按有關規(guī)定核付。

三類費用不納入起付標準

不過，參保人的醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險及其他醫(yī)療補助等支付后，其自付的費用中，有三類費用不納入計算大病保險起付標準。包括非醫(yī)療相關費用，指參保人住院或特定門診就醫(yī)過程中產生的與診療無關的費用;營養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項目費用。

另外，還有違規(guī)降報醫(yī)療費用，比如自行到非定點醫(yī)療機構或未按有關規(guī)定自行到其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)導致降低支付比例所對應的基本醫(yī)療費用，自愿到高收費病區(qū)住院導致降低支付比例所對應的基本醫(yī)療費用，因其他違規(guī)違法行為導致不予支付或減少支付的醫(yī)療費用。

大病險出院時可即時報銷

新社保政策明確，大病險不僅保大病，而且還保意外傷害。

大病險《實施細則》中明確，意外傷害是指參保人遭受的除工傷以外的非疾病造成的身體傷害。若參保人因意外傷害住院發(fā)生的個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用可按規(guī)定享受大病醫(yī)療待遇。年度內大病保險支付參保人大病醫(yī)療待遇及意外傷害醫(yī)療待遇的限額獨立核算，其中，支付意外傷害醫(yī)療待遇的限額不超過其基本醫(yī)療保險參保期內最高支付限額。

從10月1日起，發(fā)生的符合相關規(guī)定的醫(yī)療費用便可按規(guī)定納入大病保險支付范圍。而且，享受大病險并不需要大費周折，參保人在聯(lián)網定點醫(yī)療機構就醫(yī)，符合享受大病保險待遇條件的，在辦理社會保險結算的同時，社會保險結算系統(tǒng)同步完成大病保險待遇的核算。因特殊原因未能進行現(xiàn)場結算的，或在未聯(lián)網醫(yī)療機構就醫(yī)的，可按基本醫(yī)療保險零星報銷的相關規(guī)定到社會保險經辦機構辦理。

基本醫(yī)療保險實施細則

大病險《實施細則》將從2013年10月1日起實施，有效期至12月31日。

未就業(yè)配偶享生育險 生育前需辦理失業(yè)登記

只要參保人連續(xù)參保，并且足額繳費滿12個月，從次月起可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇

《東莞市社會保障局社會基本醫(yī)療保險實施細則》出臺，為《東莞市社會基本醫(yī)療保險規(guī)定》提供了操作指引。其中涉及到了參保繳費，社區(qū)門診、住院、特定門診待遇，生育醫(yī)療費用待遇，待遇申報等方面的操作細節(jié)。從2013年10月1日起實施，有效期至2018年9月30日。

“實施細則主要是圍繞基本醫(yī)療保險辦法來制定的。”市社保局副局長張亞林說，之前出臺的基本醫(yī)療保險辦法是現(xiàn)行東莞市各種基本醫(yī)療保險政策的修訂和集納，政策變化不大，所以，實施細則核心變化不大。

記者了解到，此前出臺的《東莞市社會基本醫(yī)療保險規(guī)定》修改了部分與國家和省里要求不符的內容，但是在基本醫(yī)療保險繳費與待遇標準、監(jiān)督管理等方面，主要是整合歷年文件，按之前下發(fā)的文件執(zhí)行，保持不變。其中，變化部分還涉及到放寬了生育醫(yī)療保險待遇享受的條件。只要參保人連續(xù)參保，并且足額繳費滿12個月，從次月起可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。而原先要求需繳費滿2年才能享受相應待遇。此外，參保男職工連續(xù)參保并足額繳費滿12個月后，其未就業(yè)配偶也可以享受同等生育醫(yī)療費用待遇。

對此，基本險《實施細則》中提到，女性參保人享受生育醫(yī)療費用待遇，除足額繳費滿12個月以上外，還需要在生育前，按規(guī)定在計劃生育管理部門登記并接受有關計劃生育技術服務。此外，參保男職工未就業(yè)配偶享受相關待遇，除了男職工足額繳費外，其配偶還需在生育前已辦理失業(yè)登記或取得統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他未就業(yè)證明。