廣東省新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例范圍新規(guī),廣東省農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)及標(biāo)準(zhǔn)

2016-2017年廣東省新農(nóng)合政策：

1.廣東大病醫(yī)保保障對(duì)象

主要為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。廣東省珠海、佛山、惠州、汕尾、潮州等積極探索建立起覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度，同步提升參保職工和城鄉(xiāng)居民的保障水平。

2.大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)

大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“二次報(bào)銷(xiāo)”的制度。參保人不需要另行繳費(fèi)，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保即可直接享受大病保險(xiǎn)待遇。

3.享受大病醫(yī)保條件

①?gòu)V東省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)平均約為1.5萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上與上一年度當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當(dāng)，且不高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。

②參保人患大病符合規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，就納入大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷(xiāo)”范圍，與基本醫(yī)保一并實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算。

報(bào)銷(xiāo)范圍及流程

(一)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)：

(1)普通門(mén)診。村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診診療與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例50%，每人每年報(bào)銷(xiāo)封頂80元。達(dá)到封頂線后可使用家庭其他成員報(bào)銷(xiāo)資格。

(2)門(mén)診觀察。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)封頂線每人每日30元，累計(jì)每人每年1000元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診觀察費(fèi)用不列入共享范圍。

(3)門(mén)診大病。參合農(nóng)民患有門(mén)診大病，經(jīng)個(gè)人提出申請(qǐng)、縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定，并在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，無(wú)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例50%。肝硬化、腦血栓及腦溢血后遺癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期)、股骨頭壞死、合并并發(fā)癥的高血壓、糖尿病、肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官或組織移植抗排異治療、白血病、重性精神疾病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、先天性甲狀腺功能低下患者每人每年報(bào)銷(xiāo)封頂線1萬(wàn)元;惡性腫瘤、尿毒癥、血友病患者每人每年報(bào)銷(xiāo)封頂線3萬(wàn)元。

(二)住院補(bǔ)償政策

(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)(一級(jí))住院報(bào)銷(xiāo)起付線200元，報(bào)銷(xiāo)比例85%。

(2)縣級(jí)(二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)起付線500元，報(bào)銷(xiāo)比例70%。

(3)市級(jí)(三級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)起付線700元，報(bào)銷(xiāo)比例55%。

(4)省級(jí)(三級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)起付線1000元，報(bào)銷(xiāo)比例50%。

(5)經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診備案，并在縣域外除市級(jí)、省級(jí)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)起付線1000元，報(bào)銷(xiāo)比例40%，保底報(bào)銷(xiāo)比例20%。

(6)基本藥物目錄內(nèi)藥品、中藥飲片及中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物非手術(shù)療法補(bǔ)償比例在原報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上提高10%。德州市市級(jí)、縣級(jí)中醫(yī)院、婦幼保健院起付線降低200元，補(bǔ)償比例在原報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上提高5%。

(7)兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等20種重大疾病在市、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例70%。

(8)自身原因?qū)е碌囊馔鈧�害，除《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目目錄》規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)的情形項(xiàng)目外，統(tǒng)一住院報(bào)銷(xiāo)起付線1000元，報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行分段原則，參合人員在16周歲(含16周歲)至60周歲之間的，報(bào)銷(xiāo)比例20%;低于16周歲、高于60周歲(含60周歲)的，報(bào)銷(xiāo)比例30%。

(9)參合孕產(chǎn)婦住院自然分娩、剖宮產(chǎn)統(tǒng)一實(shí)行定額補(bǔ)償，自然分娩補(bǔ)償500元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)償1000元。

(10)參合人員在同一參合周期、同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，首次扣除起付線，再次住院起扣除起付線的50%。

參合農(nóng)民每人每年門(mén)診、住院累計(jì)報(bào)銷(xiāo)封頂線20萬(wàn)元。

大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷(xiāo)”比例不低于50%，并可按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高的支付比例越高。2013年，全省大病保險(xiǎn)的封頂線平均約為18萬(wàn)元，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)，年度最高支付限額達(dá)43萬(wàn)元。

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關(guān)于印發(fā)《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門(mén)診補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)工作指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知

粵衛(wèi)辦〔2008〕101號(hào)各市、縣(區(qū))衛(wèi)生局：

為擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面，規(guī)范特殊門(mén)診補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)工作，現(xiàn)將《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門(mén)診補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)工作指導(dǎo)意見(jiàn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

廣東省衛(wèi)生廳辦公室二○○八年十二月二十三日廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門(mén)診補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)工作指導(dǎo)意見(jiàn)為了進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)制度，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，擴(kuò)大新農(nóng)合的受益面，滿足參合人員特殊慢性病門(mén)診治療的需求，規(guī)范補(bǔ)償范圍和工作程序，根據(jù)《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》，從2009年起，統(tǒng)一將特殊種類(lèi)慢性病門(mén)診(以下簡(jiǎn)稱(chēng)特殊病種門(mén)診)大額費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)范圍�，F(xiàn)就特殊病種門(mén)診補(bǔ)償工作提出如下指導(dǎo)意見(jiàn)。

一、基本原則新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍包括住院費(fèi)用補(bǔ)償和特殊病種門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償。特殊種類(lèi)慢性病是指診斷明確，治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高的疾病，具有危害性大的特點(diǎn)。對(duì)特殊病種門(mén)診補(bǔ)償，應(yīng)遵循嚴(yán)格界定、定性準(zhǔn)確、病種限制、費(fèi)用控制、補(bǔ)償有效、程序規(guī)范、循序漸進(jìn)的原則。經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合管理部門(mén)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，參合人員在門(mén)診治療的特殊病種費(fèi)用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。

二、納入新農(nóng)合門(mén)診補(bǔ)償范圍的特殊病種(一)高血壓病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不全I(xiàn)I級(jí)以上;(四)肝硬化(失代償期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動(dòng)期);(六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性腎功能不全(尿毒癥期);(八)器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療);(九)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;(十)糖尿病;(十一)惡性腫瘤;(十二)珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);(十三)再生障礙性貧血;(十四)血友病;(十五)中風(fēng)后遺癥;(十六)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(十七)精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實(shí)際，增加本地新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的特殊病種。

三、特殊病種診斷及治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(一)參合人員居住縣(市、區(qū))范圍內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(二)與本縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診關(guān)系的地級(jí)市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(三)省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣(市、區(qū))內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)繼續(xù)治療;在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的特殊病種患者，必須由縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，或經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

四、特殊病種門(mén)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)(一)補(bǔ)償比例及限額。1.起付線。單一特殊病種門(mén)診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)1000元。重性精神疾病門(mén)診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)300元。2.補(bǔ)償比例。起付線以上費(fèi)用按符合補(bǔ)償范圍費(fèi)用的30%補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)。重性精神疾病的補(bǔ)償比例可適當(dāng)提高。計(jì)算公式：(特殊病種門(mén)診總費(fèi)用-自費(fèi)部分-起付線)×補(bǔ)償比例=應(yīng)補(bǔ)償金額參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的，起付線仍按1000元計(jì)算。3.補(bǔ)償限額。單一特殊病種門(mén)診費(fèi)用年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為3000元;參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的，年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為5000元。病患者既住院又進(jìn)行門(mén)診治療的，住院費(fèi)用補(bǔ)償和門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償總額年累計(jì)限額為當(dāng)年住院最高補(bǔ)償限額。在扣除自費(fèi)項(xiàng)目和起付線后，補(bǔ)償額低于200元的，按200元支付。各地可參照上述標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本地新農(nóng)合資金情況，對(duì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行調(diào)整。(二)特殊病種的用藥和診治范圍。新農(nóng)合特定病種的門(mén)診治療所使用的藥品及治療項(xiàng)目必須與該疾病治療相符，同時(shí)符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，規(guī)定以外的費(fèi)用不予支付，非特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，應(yīng)從費(fèi)用總額中剔除。門(mén)診處方及藥品使用量要嚴(yán)格按慢性病門(mén)診診療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行(不能超出一個(gè)月)。

五、參合人員特殊病種門(mén)診補(bǔ)償申請(qǐng)(一)申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)臈l件。凡患有新農(nóng)合規(guī)定特殊病種的參合人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，病史超過(guò)2個(gè)月以上，年度累計(jì)治療費(fèi)用超過(guò)1000元以上的，可提出特殊病種門(mén)診補(bǔ)償申請(qǐng)。(二)申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)臅r(shí)間和地點(diǎn)。特殊病種門(mén)診補(bǔ)償申請(qǐng)通常每年辦理一次，費(fèi)用較大的，可以每季度辦理一次，申請(qǐng)時(shí)間由參合人員選擇。參合農(nóng)民特殊病種門(mén)診費(fèi)用及其憑證在當(dāng)年內(nèi)報(bào)銷(xiāo)有效，不跨年度辦理，特殊情況，可順延一個(gè)月。申請(qǐng)人年內(nèi)在本縣同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，經(jīng)審定具備特殊病種補(bǔ)償資格的，可以直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，辦理補(bǔ)償;在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，或在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，到鎮(zhèn)或縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核認(rèn)定后，辦理補(bǔ)償。申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診補(bǔ)償須填寫(xiě)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門(mén)診補(bǔ)償申請(qǐng)表》。(三)申請(qǐng)人需提交的資料。辦理特殊病種門(mén)診補(bǔ)償需提交的資料包括：1.《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門(mén)診補(bǔ)償申請(qǐng)表》;2.門(mén)診收費(fèi)票據(jù);3.相關(guān)病種診斷證明、門(mén)診費(fèi)用清單、檢查報(bào)告單、病歷資料;4.個(gè)人資料，包括：合作醫(yī)療證或參合收費(fèi)票據(jù)、身份證或戶口簿。

六、特殊病種門(mén)診補(bǔ)償?shù)膶徍苏J(rèn)定縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人提出的申請(qǐng)進(jìn)行資格鑒定。受理申請(qǐng)的鎮(zhèn)級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或即時(shí)補(bǔ)償?shù)亩�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)先審核申請(qǐng)人是否具備新農(nóng)合特殊病種門(mén)診補(bǔ)償資格，對(duì)未經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)的，應(yīng)提交縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，在未鑒定確認(rèn)之前，不得辦理補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)。

縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立新農(nóng)合特殊病種鑒定小組，定期對(duì)個(gè)人申報(bào)的資料進(jìn)行審核，對(duì)慢性病患者進(jìn)行分類(lèi)鑒定和確認(rèn)，并根據(jù)鑒定結(jié)果予以公示，無(wú)異議后，建立個(gè)人檔案。鑒定小組可由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽調(diào)人員組成，也可委托縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理鑒定。受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立新農(nóng)合特殊病種診斷專(zhuān)家小組，并指定專(zhuān)人辦理申請(qǐng)手續(xù)。出具診斷鑒定證明應(yīng)由兩名中級(jí)以上職稱(chēng)臨床醫(yī)師在申請(qǐng)表上同時(shí)簽名確認(rèn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，并加蓋公章。

對(duì)于通過(guò)鑒定，確定為特殊病種門(mén)診的患者，其治療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，由受理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)程序辦理補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于未能通過(guò)鑒定的，由鑒定小組在申請(qǐng)人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門(mén)診補(bǔ)償申請(qǐng)表》上注明原因，由縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退還申請(qǐng)人，或通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還申請(qǐng)人。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑特殊病種門(mén)診補(bǔ)償資格認(rèn)定書(shū)、門(mén)診收費(fèi)票據(jù)、門(mén)診費(fèi)用清單、門(mén)診病歷、個(gè)人資料(合作醫(yī)療證或參合收費(fèi)票據(jù)、身份證或戶口簿)為當(dāng)事人辦理特殊病種門(mén)診補(bǔ)償，并將特殊病種門(mén)診補(bǔ)償資格認(rèn)定書(shū)復(fù)印件、門(mén)診收費(fèi)票據(jù)、門(mén)診費(fèi)用清單、個(gè)人資料復(fù)印件作為報(bào)銷(xiāo)原始憑證入帳。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理特殊病種補(bǔ)償要單獨(dú)進(jìn)行造冊(cè)登記。對(duì)實(shí)行即時(shí)補(bǔ)償?shù)亩�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)與其簽訂的《服務(wù)協(xié)議書(shū)》中，要對(duì)特殊門(mén)診補(bǔ)償作具體規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有違規(guī)行為，由縣衛(wèi)生行政主管部門(mén)按相關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理。

特殊病種門(mén)診補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算與住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算方式相同。各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)特殊病種門(mén)診補(bǔ)償工作的管理，強(qiáng)化制度落實(shí)，嚴(yán)格審核參合病人資格和相關(guān)資料。參合人員如有造假行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任追回已支付的費(fèi)用。各縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)本意見(jiàn)制定具體實(shí)施細(xì)則，省衛(wèi)生廳將會(huì)根據(jù)實(shí)施情況適當(dāng)調(diào)整有關(guān)規(guī)定和內(nèi)容。