醫(yī)院會診邀請函

　　醫(yī)院

　　我院科患者由于以下原因：

　　□1、患者要求 □2、患者病情需要，特邀貴院專家到我院會診

邀請專家	科室		姓名
	專業(yè)		職稱
	聯(lián)系電話
患者病歷摘要	姓名性別年齡
	診斷
	病情簡介診治經(jīng)過
會診	目的	□明確診斷;□指導(dǎo)治療;□會診手術(shù)
	時(shí)間		費(fèi)用
	聯(lián)系人		電話
患者(家屬)意見：簽字：年月日
主管醫(yī)師簽字：科室主任簽字：年月日		主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：
		醫(yī)務(wù)科蓋章：
		電話：

　　1、本申請表一式2份，科室一份，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案一份。2、申請需要取得患者(家屬)同意同方可使用，如為患者代理人的需另附一張委托書。

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