醫(yī)院會(huì)診邀請(qǐng)函

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醫(yī)院會(huì)診邀請(qǐng)函

　　 醫(yī)院

　　我院 科患者 由于以下原因：

　　□1、患者要求 □2、患者病情需要，特邀貴院專家到我院會(huì)診

邀請(qǐng)專家 科室 姓名
專業(yè) 職稱
聯(lián)系電話
患者病歷摘要 姓名性別年齡
診斷
病情簡(jiǎn)介診治經(jīng)過(guò)
會(huì)診 目的 □明確診斷;□指導(dǎo)治療;□會(huì)診手術(shù)
時(shí)間 費(fèi)用
聯(lián)系人 電話
患者(家屬)意見(jiàn)： 簽字： 年月日
主管醫(yī)師簽字：
科室主任簽字： 年月日		 主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：
醫(yī)務(wù)科蓋章：
電話：

　　1、本申請(qǐng)表一式2份，科室一份，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案一份。2、申請(qǐng)需要取得患者(家屬)同意同方可使用，如為患者代理人的需另附一張委托書。

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