云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法實(shí)施細(xì)則

舉報(bào)醫(yī)保欺詐最高獎(jiǎng)勵(lì)1萬(wàn)元

　　醫(yī)�；鹗抢习傩盏木让X，近幾年云南醫(yī)�；鸬氖罩ЫY(jié)余規(guī)模在100億元以上，結(jié)余較大，監(jiān)管責(zé)任較重。近日，云南省人社廳、發(fā)改委、公安廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、食藥監(jiān)局共同發(fā)出《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》，專司反醫(yī)保基金詐騙、監(jiān)管醫(yī)�；鸢踩�。該法將于5月10日起施行。

現(xiàn)狀

“無(wú)法可依”難遏醫(yī)保欺詐

　　2017年，一些不法詐騙分子以醫(yī)保中心名義，通過撥打電話等方式，先套取市民的身份證號(hào)、醫(yī)�？ㄌ�(hào)、銀行賬號(hào)及密碼等個(gè)人信息，進(jìn)而盜取市民銀行賬戶內(nèi)的錢財(cái);2017年，云南麗江破獲醫(yī)保詐騙案，假住院手續(xù)叫賣千元，詐騙醫(yī)療保險(xiǎn)200多萬(wàn)元……現(xiàn)在各種詐騙層出不窮，以往可能是針對(duì)銀行卡，近年來(lái)，針對(duì)醫(yī)�？ǖ脑p騙成上升趨勢(shì)。

　　在各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)中，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的欺詐騙保行為最為嚴(yán)重，而且大有愈演愈烈之勢(shì)。面對(duì)嚴(yán)重的欺詐騙保現(xiàn)象，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)卻顯得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，處理欺詐騙保案件多以追回款項(xiàng)了事，當(dāng)事人難以受到應(yīng)有的法律處分，欺詐騙保者無(wú)所顧忌，頂多就是把騙來(lái)的錢退回去。

　　《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》正是為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳和使用管理，嚴(yán)厲查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、合法、有效使用應(yīng)運(yùn)而生的一部地方法規(guī)。

　　云南省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在出臺(tái)這部辦法之前，全省各州市各自擬定醫(yī)保反欺詐辦法，這部法規(guī)彌補(bǔ)了云南省缺少一部省級(jí)法規(guī)指導(dǎo)反醫(yī)保欺詐的現(xiàn)狀，這部法規(guī)明確了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管主體職責(zé)和違規(guī)罰則，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，從制度建設(shè)和部門協(xié)同方面加大醫(yī)�；鸱雌墼p工作力度。

　　目前，除了法規(guī)即將施行，省醫(yī)保中心在3家省市級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)啟用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防、事中監(jiān)控和事后查處，提高醫(yī)保費(fèi)用審核監(jiān)控范圍，減少基金支付漏洞。2017年，全省醫(yī)保系統(tǒng)查出少繳漏繳繳費(fèi)基數(shù)651萬(wàn)元，少繳漏繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)71萬(wàn)元，追回64萬(wàn)元;全省按協(xié)議查處違規(guī)兩定機(jī)構(gòu)555家，違規(guī)費(fèi)用1877萬(wàn)元，追回1870萬(wàn)元。

解析

騙保不止退錢那么簡(jiǎn)單

　　《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的主體，即公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過程中，故意捏造事實(shí)、弄虛作假、隱瞞真實(shí)情況等造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為進(jìn)行反欺詐打擊。

　　辦法正式實(shí)施后，由社會(huì)保險(xiǎn)、發(fā)展改革、公安、財(cái)政、衛(wèi)生、食藥監(jiān)管等相關(guān)行政管理部門，將依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范、調(diào)查、處理。

1 社會(huì)保險(xiǎn)全監(jiān)管

　　辦法對(duì)本省內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)療保障、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行反欺詐監(jiān)管。

　　另外，省、州(市)、縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)行政部門以及發(fā)展改革、公安、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等相關(guān)行政部門分級(jí)負(fù)責(zé)全省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作。

2 “繳費(fèi)、支付、騙保”一個(gè)不落

　　對(duì)于違規(guī)的藥店、醫(yī)院的騙保行為，以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的征繳、支付違規(guī)通通將受到打擊。當(dāng)前侵蝕醫(yī)�；鸬呢�(zé)任主體主要是參保者與“兩定”機(jī)構(gòu)(醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店)，手段復(fù)雜繁多且隱蔽性高。例如參保者重復(fù)就診超量配藥倒賣藥品;非參保者冒名就診、冒名住院;定點(diǎn)藥店將生活用品、保健滋補(bǔ)品或其他物品等非基本醫(yī)保開支范圍的費(fèi)用列入醫(yī)保基金開支等。

3 三大類征繳違規(guī)行為

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳環(huán)節(jié)中，繳費(fèi)單位和個(gè)人以逃避繳費(fèi)義務(wù)為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證的;不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料的;偽造、變?cè)臁⒐室鈿缗c醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)有關(guān)的賬冊(cè)、材料或者不設(shè)賬冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的;其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的欺詐行為。

4 四大類違法支付行為

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付環(huán)節(jié)中，單位和個(gè)人以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的，將本人身份證明以及社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人違規(guī)使用的;冒用他人身份證明或者社會(huì)保障卡違規(guī)使用的;偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的;隱瞞、編造入院的真實(shí)原因辦理虛假住院的;其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的欺詐行為。

5 五大藥店騙保行為

　　定點(diǎn)零售藥店以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的，為參保人員變現(xiàn)醫(yī)�？▋�(nèi)個(gè)人賬戶資金的;為非定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，代刷醫(yī)�？ǖ�;直接或者變相刷醫(yī)保卡銷售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的物品以及器材的;參保人員用醫(yī)�？ㄙ�(gòu)藥的價(jià)格高于用現(xiàn)金購(gòu)藥價(jià)格的;弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金的;其他。

6 十一種醫(yī)院騙保行為

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的，允許或者誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的;將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的;提供虛假疾病診斷證明辦理住院的;不確認(rèn)參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院的;向參保人提供不必要或者過度醫(yī)療服務(wù)的;將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的;協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的;擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為;將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫(yī)療保險(xiǎn)病種、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

7 市民舉報(bào)最高獎(jiǎng)1萬(wàn)元

　　公民、法人和其他組織有權(quán)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行舉報(bào)和投訴。舉報(bào)案件經(jīng)查證屬實(shí)的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)署名舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。

　　舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.舉報(bào)案件涉及金額10000元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)500元;

　　2.舉報(bào)案件涉及金額10000元至20000元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)1000元;

　　3.舉報(bào)案件涉及金額20000元至40000元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)1500元;

　　4.舉報(bào)案件涉及金額40000元以上的，按涉及金額的5%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)額度不超過10000元。