菏澤市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法解讀

山東菏澤：醫(yī)保基金最高支付限額15萬元

　　29日，菏澤市政府頒發(fā)《菏澤市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，11月1日起施行。本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍以外的城鄉(xiāng)居民，均可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2017年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：一檔510元，其中個人繳費(fèi)每人150元，政府補(bǔ)助每人360元;二檔450元，其中個人繳費(fèi)每人90元，政府補(bǔ)助每人360元。實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年9月1日至12月31日為下一年度的繳費(fèi)期。一個醫(yī)療年度內(nèi)，住院和門診醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為15萬元。

新生兒出生6個月內(nèi)辦參保登記 可享自出生之日起的醫(yī)保待遇

　　居民應(yīng)以家庭、在校學(xué)生應(yīng)以學(xué)校為單位辦理參保手續(xù)。學(xué)校學(xué)生由所在學(xué)校組織到社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù);居民以家庭為單位，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦理參保登記手續(xù);新生兒出生后的6個月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)的，可自出生之日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　對農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣�府批�?zhǔn)的其他人員，個人繳費(fèi)部分通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。落實(shí)貧困殘疾人參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)政府補(bǔ)貼政策，將重度殘疾人的個人繳費(fèi)部分納入社會醫(yī)療救助范圍。

　　2017年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：一檔510元，其中個人繳費(fèi)每人150元，政府補(bǔ)助每人360元;二檔450元，其中個人繳費(fèi)每人90元，政府補(bǔ)助每人360元。學(xué)生統(tǒng)一按照二檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，享受一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

醫(yī)�；�金最高支付限額15萬元 住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級醫(yī)院200元

　　居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)待遇。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療待遇和門診醫(yī)療待遇。

　　其中住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一檔繳費(fèi)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院500元，一個醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元，第三次住院的，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);二檔繳費(fèi)的每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為一級醫(yī)院100元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院500元。

　　住院支付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用：一檔繳費(fèi)的基金支付比例分別為一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院70%，三級醫(yī)院60%;二檔繳費(fèi)的基金支付比例分別為一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院55%。

　　門診醫(yī)療待遇包括門診統(tǒng)籌、門診慢性病和門診大病醫(yī)療待遇。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)參保居民的數(shù)量，確定定額指標(biāo)。參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%。門診慢性病和門診大病居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予適當(dāng)補(bǔ)助。

　　一個醫(yī)療年度內(nèi)，住院和門診醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為15萬元。

居民異地就醫(yī)要辦轉(zhuǎn)診備案 入院后5個工作日內(nèi)向參保機(jī)構(gòu)辦理

　　在縣外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)備案的執(zhí)行全市統(tǒng)一報(bào)銷政策，未備案的個人自負(fù)比例提高10個百分點(diǎn)。

　　在市外省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)備案的執(zhí)行全省統(tǒng)一報(bào)銷政策;在市外省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)備案的個人自負(fù)比例提高10個百分點(diǎn)、未備案的提高15個百分點(diǎn)。

　　在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)備案的個人自負(fù)比例提高15個百分點(diǎn)。

　　參保居民應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。因急診、搶救可到就近的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但須在3個工作日內(nèi)告知社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，待病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。否則，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付。

　　參保居民在一個醫(yī)療年度內(nèi)，只能選擇一個門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　門診慢性病和門診大病參保居民須到社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

　　符合條件的參保人員確需到異地就醫(yī)的，實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診辦法依照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　因長駐異地、臨時外出等原因急診住院治療的，應(yīng)在入院后5個工作日內(nèi)向參保的社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù);未辦理備案手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付。

　　參保居民在不具備即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含異地就醫(yī))發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，治療結(jié)束后的90日內(nèi)可到社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算報(bào)銷手續(xù)。