青島社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策問題解答

1.哪些人可以參加門診統(tǒng)籌?

參加了青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定正常繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的各類參保人，均可辦理門診統(tǒng)籌簽約，并按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。

2.參保人參加門診統(tǒng)籌如何辦理?

門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約管理。全市參保職工(含退休、退職人員)，市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)參保居民和在非參保地簽約的即墨市、膠州市、平度市、萊西市居民，均應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，自主選擇一家社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下稱定點(diǎn)社區(qū))簽約后，方可享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人選擇即墨市、平度市、萊西市、膠州市街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的，還可以同時(shí)到其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約，享受門診統(tǒng)籌待遇。

長(zhǎng)期居住在農(nóng)村的參保人，攜帶本人社會(huì)保障卡在村衛(wèi)生室即可辦理門診統(tǒng)籌簽約，簽約村衛(wèi)生室的同時(shí)即可完成與本街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約，毋需專門到街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理簽約。

少年兒童簽約門診統(tǒng)籌按照上述辦法辦理，大學(xué)生由所屬學(xué)校大學(xué)生門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽約。

3.參保人在定點(diǎn)社區(qū)的普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例是多少?

參保人在定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。其中，職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷60%，年最高報(bào)銷1120元;居民一檔報(bào)銷50%，年最高報(bào)銷720元;居民二檔和少年兒童報(bào)銷40%，年最高報(bào)銷300元;大學(xué)生報(bào)銷70%。其中，基本藥物報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。參保人在實(shí)行基本藥物的政府辦定點(diǎn)社區(qū)簽約就診發(fā)生的一般診療費(fèi)，報(bào)銷比例為90%，并納入本人門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。

4.參保人在定點(diǎn)社區(qū)的普通門診醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷?

參保人在定點(diǎn)社區(qū)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行即時(shí)報(bào)銷，患者只交納應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并在收據(jù)的記賬聯(lián)簽字。參保人在本人定點(diǎn)社區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。

5.簽約門診統(tǒng)籌從何時(shí)享受待遇?普通門診醫(yī)療年度是如何確定的?

正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌支付待遇。參保人欠繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，不享受門診統(tǒng)籌待遇，補(bǔ)繳后不予補(bǔ)報(bào)。未簽約的參保人不享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。

普通門診醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日。參保人在普通門診醫(yī)療年度期間簽約的，其《協(xié)議》終止日均為當(dāng)年12月31日。《協(xié)議》期滿，社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)每年1月