醫(yī)療保險控費升級最新消息

《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》近日發(fā)布,全面宣告從醫(yī)院層面抓起的醫(yī)保精細化管理工作全面拉開。相應地,以衛(wèi)寧軟件、萬達信息、海虹控股、東華軟件為代表的醫(yī)療IT公司的醫(yī)�？刭M業(yè)務開展也拉開序幕。如衛(wèi)寧軟件先是重慶分公司加強位于川渝地區(qū)的醫(yī)療、社保業(yè)務的布局力度,隨后又拿下山西省醫(yī)保中心省級醫(yī)�？刭M平臺建設合同。

醫(yī)院主動控費

醫(yī)院以往對醫(yī)�；�金的管理態(tài)度相對被動,隨著《規(guī)范》落地,過去迫于醫(yī)保管理部門要求而被動控費的醫(yī)院,將轉變態(tài)度積極主動進行醫(yī)�？刭M。

《規(guī)范》首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度,要求定點醫(yī)療機構成立由院領導負責的醫(yī)療保險管理委員會,建立健全醫(yī)療保險管理體系,形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡,設立與醫(yī)療保險管理任務相適應,與本單位醫(yī)療行政管理部門平行的獨立的醫(yī)療保險管理部門。

《規(guī)范》強調(diào),對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)保基金的使用,要建立在合理的基礎之上,倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。在醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中,要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學證據(jù)為抓手,監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關情況,不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費用的同時,讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療,利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

人社部醫(yī)療保險司司長姚宏此前指出,醫(yī)療保險的“好日子”已經(jīng)結束。隨著全民醫(yī)保目標的逐步實現(xiàn),大規(guī)模、粗放式的擴面已無空間,基金收入增幅大幅下降,但醫(yī)�；�金支出持續(xù)增加。這要求醫(yī)�；�金管理推進內(nèi)涵式建設和發(fā)展。

業(yè)內(nèi)人士分析,如果醫(yī)院乃至醫(yī)生均有意識地進行費用控制,那么醫(yī)院用藥結構將真正出現(xiàn)大地震,對各類產(chǎn)品的影響或許會比“限抗”政策對抗菌藥的沖擊來得更加激烈,尤其是糖尿病、高血壓等慢病用藥領域。這個沖擊的進程會隨著醫(yī)院控費規(guī)則的建設而緩慢推進,但對企業(yè)產(chǎn)品結構調(diào)整或產(chǎn)品研發(fā)而言,時間是極其緊迫的。

信息化為控費添翼

以信息化手段進行醫(yī)�？刭M,普遍被認為是未來的大趨勢。在全國醫(yī)�；�金趨緊的大背景下,以各大公司在各大醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫為基礎的控費平臺,將為醫(yī)�；�金帶來更精細化的管理能力。

業(yè)內(nèi)人士指出,通過信息化系統(tǒng)進行控費,能夠?qū)γ恳焕�診療流程的規(guī)范程度以及處方的合理性進行檢查,從而在最大程度上確保費用支出的合理性。另外,醫(yī)保經(jīng)辦機構由于人力有限,不可能對每一單診療流程進行細致的審核,通過