新的萊西市居民社會醫(yī)療保險政策解讀

一、什么是居民社會醫(yī)療保險?

根據(jù)山東省、青島市統(tǒng)一部署，自2017年1月1日起，將原農(nóng)村合作醫(yī)療、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合，建立居民社會醫(yī)療保險制度。

二、哪些人可以參加我市居民社會醫(yī)療保險?

答：(一)具有本市中等以下學校學籍的全日制學生、上小學前教育機構在冊兒童，以及其他具有本市戶籍未滿18周歲的少年兒童(以下稱少年兒童)。其中，非本市戶籍的上小學前教育機構在冊兒童參加居民醫(yī)療保障的，需其父母一方正在參加本市社會保險并連續(xù)繳費滿1年以上。在《青島市社會醫(yī)療保險辦法》實施前已經(jīng)參保的非本市戶籍上小學前教育機構在冊兒童，2017年可繼續(xù)參保繳費，從2017年起按上述規(guī)定執(zhí)行。

(二)其他具有本市戶籍(包括農(nóng)村、城鎮(zhèn)戶口)且不屬于職工社會醫(yī)療保險參保范圍的成年居民(以下稱成年居民)。

三、2017年個人繳費從什么時候開始?

答：2017年度集中繳費自即日起至2017年12月20日結束。

四、2017年籌資標準是多少?

答：(一)個人繳費標準

(1)少年兒童每人110元;

(2)成年居民分兩檔繳費，其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔繳費，每人350元;原參加農(nóng)村合作醫(yī)療的成年居民原則上按二檔繳費，每人110元。成年居民按年度以戶為單位選擇同一繳費檔次，當年度一經(jīng)繳費，不得變更繳費檔次。

(二)財政補貼標準

一檔繳費成年居民，每人補貼560元;二檔繳費成年居民、少年兒童，每人補貼440元。

(三)特殊人群繳費補貼標準

享受本市最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優(yōu)撫對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標準補貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。同時符合以上兩類財政補貼的特殊人群按就高標準享受。

五、集中繳費期如何繳費?

答：(1)原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的學生兒童的參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代收等工作仍由各類學校和上小學前教育機構負責。

(2)原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民由其戶籍所在地鎮(zhèn)(街)人力資源和社會保障服務中心(以下稱街保中心)負責參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代收等工作。

(3)原參加農(nóng)村合作醫(yī)療的居民(包括農(nóng)村戶籍的學生兒童、成年居民)以戶為單位，集中繳費期由其戶籍所在地的鎮(zhèn)政府、街道辦事處、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會(以下稱鎮(zhèn)政府)負責參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代收等工作。

六、新符合參保條件人員如何繳費?哪些人屬于新符合參保條件人員?

答：新符合參保條件人員包括：新生兒、新轉入本市的學生兒童、戶口遷入本市的居民、職工醫(yī)療保障停保后的人員、領取失業(yè)保險待遇結束后的人員、刑滿釋放人員、在外地就讀的大學畢業(yè)生。

新符合參保條件初次登記的人員應攜帶身份證、戶口簿或戶籍證明等相關材料原件及復印件，到本人戶籍所在地街保中心繳費。其中，新生兒在出生6個月內(nèi)參加居民醫(yī)療保障的，自出生之日起享受居民醫(yī)療保障待遇;其他新符合參保條件的居民應當在3個月內(nèi)繳納居民醫(yī)療保障費，從繳費次月起按照規(guī)定享受居民醫(yī)療保障待遇。超過上述時間規(guī)定的，可以在年度集中繳費期內(nèi)辦理參保繳費。

七、中斷參保的居民如何補繳費用?

答：符合參保條件未及時參保繳費或者中斷參保繳費的居民，可以在下一年度集中繳費期內(nèi)辦理參保。參保時，應當補繳自2017年1月1日起應由個人繳納的居民醫(yī)療保障費，并自繳費次月起按照規(guī)定享受居民醫(yī)療保障待遇，補繳期間不享受居民醫(yī)療保障待遇

八、參保居民可享受哪些保障項目?

答：我市居民社會醫(yī)療保險保障項目包括：住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、異地醫(yī)療、長期護理保險等項目。

九、居民社會醫(yī)療保險住院最高報銷額度是多少?

答：居民社會醫(yī)療保險待遇分為基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療救助待遇。在一個年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險最高支付18萬元，大病醫(yī)療保險最高支付60萬元，大病醫(yī)療救助最高支付10萬元以上。三項待遇合計，居民社會醫(yī)療保險最高可報銷88萬元以上，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40至60萬元。

十、參保居民住院報銷比例是多少?

答：參保居民在一、二、三級定點醫(yī)療機構發(fā)生的范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，一檔繳費的成年居民分別報銷85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民分別報銷80%、70%、55%;學生兒童分別報銷90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)住院，報銷比例提高5個百分點。

十一、參保居民門診大病報銷比例是多少?

答：參保居民在一、二、三級定點醫(yī)療機構發(fā)生的范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費，一檔繳費的成年居民分別報銷80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民分別報銷75%、65%、55%;學生兒童分別報銷90%、85%、80%。社區(qū)定點醫(yī)療機構報銷比例按一級醫(yī)院執(zhí)行。成年居民在社區(qū)定點醫(yī)療機構基本藥物報銷比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予報銷。

十二、參保居民門診統(tǒng)籌報銷限額和比例是多少?

答：參保居民在社區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌報銷范圍的普通門診醫(yī)療費，一檔繳費的成年居民報銷比例為50%，一個年度內(nèi)最高報銷720元;二檔繳費的成年居民及少年兒童報銷比例為40%，一個年度內(nèi)最高報銷300元。參保居民使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，報銷比例提高10個百分點。

十三、參保居民大病醫(yī)療保險報銷比例是多少?

答：參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的個人負擔費用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險報銷范圍：

1、超限補助。超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷限額以上的醫(yī)療費，一檔繳費的成年居民、少年兒童補助80%，二檔繳費的成年居民補助70%。一個年度內(nèi)最高支付40萬元;

2、大額補助。在一個年度內(nèi)累計超過大病醫(yī)療保險起付標準以上的部分，一檔繳費的成年居民、少年兒童補助60%;二檔繳費的成年居民補助50%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標準統(tǒng)一為3000元，居民補助比例提高10個百分點。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。

十四、參保居民大額醫(yī)療救助報銷比例是多少?

答：參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費，在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的基礎上，統(tǒng)籌范圍外的個人負擔費用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助資金報銷范圍：

1、特藥特材救助：符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費，救助70%。

2、范圍外大額救助：統(tǒng)籌范圍外治療必需的醫(yī)療費，年度累計超過5萬元以上的部分救助60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內(nèi)大額救助最高報銷10萬元。

3、特殊醫(yī)療救助：符合條件的低收入家庭參保人，還可按規(guī)定享受民政部門的特殊醫(yī)療救助待遇。

十五、少年兒童因意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費可以報銷嗎?

答：少年兒童因意外傷害在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費，可按規(guī)定由社會醫(yī)療保險基金報銷。

十六、獨生子女的醫(yī)療保障待遇有特別規(guī)定嗎?

答：獨生子女住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費用，基本醫(yī)療保險基金在少年兒童規(guī)定報銷比例的基礎上增加5個百分點。

十七、參保居民可以報銷生育醫(yī)療費嗎?

答：參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費，可按規(guī)定報銷