江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理全文

第一條江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(以下簡稱定點醫(yī)療機構)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審查，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定并簽訂醫(yī)療服務合同，為參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第二條審查和確定定點醫(yī)療機構應遵循以下原則：

(一)方便參保人員就醫(yī)并便于管理;

(二)兼顧�？坪途C合、中醫(yī)與西醫(yī)，布局合理，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的首診作用;

(三)有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，促進醫(yī)療機構的合理競爭;

(四)有利于控制醫(yī)療服務成本和提高服務質量。

第三條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的以下類別的醫(yī)療機構，可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申請定點資格：

(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、�？漆t(yī)院;

(二)婦幼保健院(所);

(三)�？萍膊》乐卧�(所、站);

(四)社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

第四條定點醫(yī)療機構必須具備以下條件：

(一)經(jīng)衛(wèi)生行政部門設置審批并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》;

(二)嚴格執(zhí)行國家和物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格標準;遵守醫(yī)療衛(wèi)生服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度、業(yè)務管理規(guī)范;

(三)服務質量和服務態(tài)度好，社會性評價較高，自愿申請成為定點醫(yī)療機構;

(四)能設立為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療保險管理部門或配備管理人員，并制定管理制度;

(五)能按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務要求配置必要的微機應用設備(包括電腦和POS機)，具有微機聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員;

(六)嚴格執(zhí)行江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，履行與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂的服務合同。

第五條定點醫(yī)療機構審定程序：

(一)申請資格

符合定點醫(yī)療機構的基本條件，并愿意承擔城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構，可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，填報《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》(由各設區(qū)市印制)，并提供以下資料：

1、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本;

2、主要醫(yī)療技術設備清單及收費標準;

3、上一年度門診、住院診療服務量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等);

4、藥品監(jiān)督管理部門和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;

5、申請時上一年度的下列報表：

①基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計表-表1(衛(wèi)統(tǒng)1表1-11表);

②基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計表-表2(衛(wèi)統(tǒng)2表1-5表);

③衛(wèi)生部門醫(yī)院住院病人疾病分類年報表(衛(wèi)統(tǒng)表32表);

④衛(wèi)生部門醫(yī)院出院病人調查表(衛(wèi)統(tǒng)表33表)。

(二)資格審查和確定

統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構的申請和所提供的資料進行定點資格審查，在《申請書》上簽署合格與否的意見，對審查合格的醫(yī)療機構，報設區(qū)市勞動保障行政部門備案后，由各設區(qū)市勞動保障行政部門印制簽發(fā)《定點醫(yī)療機構資格證書》。

(三)簽訂協(xié)議

由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議。協(xié)議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、收費標準、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準及醫(yī)療費用審核與控制措施，并明確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議有效期暫定為1-3年，任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方。

(四)公布掛牌

已簽訂協(xié)議的定點醫(yī)療機構由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構向社會公布，并予授牌。標牌參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構標牌樣式，由各設區(qū)市勞動保障局統(tǒng)一制作，標牌懸掛在定點醫(yī)療機構臨街顯著位置。

第六條定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險管理部門或工作人員應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構共同做好定點醫(yī)療服務工作。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報送《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象醫(yī)療費用月度統(tǒng)計表》(各統(tǒng)籌地區(qū)自行設計)等有關資料。

第七條定點醫(yī)療機構配備專(兼)職人員負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關工作。

第八條定點醫(yī)療機構要對醫(yī)務人員進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險知識培訓，使他們熟悉城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關政策及定點協(xié)議內容。在工作中依政策和協(xié)議要求做好醫(yī)療服務工作。同時要求他們積極向就醫(yī)人員進行宣傳。

第九條定點醫(yī)療機構要加強醫(yī)德醫(yī)風建設，不斷提高醫(yī)療技術水平、改善服務態(tài)度,為參保就醫(yī)人員提供優(yōu)質服務，做到診療行為規(guī)范、使用藥品規(guī)范，按照因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。

第十條定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行國家和物價部門規(guī)定的收費項目和收費標準，將收費項目、收費標準和便民優(yōu)惠措施，并將主要的收費項目及收費標準在顯著位置公示，便于參保人員的核對和監(jiān)督，做到合理收費。

第十一條定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關管理辦法和規(guī)定。在為參保人員提供醫(yī)療服務過　程中，使用目錄外藥品、自費診療項目、超標準醫(yī)療服務設施時，必須履行告知義務，征得本人或家屬同意并簽字(急診搶救除外)后方可施行。嚴禁掛床住院，空額住院及以處方所列藥品換成非準字藥、保健品或其他物品等套取基金的非法行為。

第十二條定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險管理部門要負責審核參保住院人員的證卡、用藥處方、功能檢查、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定。

第十三條定點醫(yī)療機構應統(tǒng)一使用符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范的復式處方以及經(jīng)勞動保障部門和衛(wèi)生部門認可的門診、特殊病種門診、住院月結算表等各種單據(jù)和帳表卡冊，同時使用符合規(guī)定的發(fā)票。

第十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要按照協(xié)議規(guī)定的時間、支付項目和結算辦法，及時足額與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不能及時足額支付定點醫(yī)療機構結算費用的，醫(yī)療機構可申請由勞動保障部門和衛(wèi)生行政部門共同及時解決。

第十五條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強對參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)費用的檢查、審核。定點醫(yī)療機構有義務為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供審核醫(yī)療費用所需的全部資料(涉及個人隱私及醫(yī)療糾紛的資料除外)。

第十六條勞動保障行政部門要會同衛(wèi)生、財政、物價等部門加強對定點醫(yī)療機構服務和管理情況的監(jiān)督檢查，并建立對定點醫(yī)療機構服務質量情況的考評。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構，勞動保障行政部門視情，采取責令其限期改正、通報批評或取消其定點資格。

第十七條勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構的資格實行年檢制度。年檢時由定點醫(yī)療機構提供下列材料：

(一)年檢申請表;

(二)《定點醫(yī)療機構資格證》;

(三)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務的年度工作總結;

(四)有關城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的財務資料;

(五)勞動保障行政部門和衛(wèi)生行政部門共同規(guī)定的其他資料。

第十八條未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點醫(yī)療機構，勞動保障行政部門在下一年度內取消其定點資格，并向社會公布。

第十九條本辦法自發(fā)布之日起實施