河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法政策解答

為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險服務(wù)，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險服務(wù)的監(jiān)督管理，保證基本醫(yī)療保險基金安全，維護(hù)參加基本醫(yī)療保險人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》的有關(guān)規(guī)定，河北省人民政府于2015年12月21日制定下發(fā)了《河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法》。為使我市廣大參加基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人員)、參加基本醫(yī)療保險的單位(以下簡稱參保單位)、提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu))、零售藥店，全面了解該管理辦法的主要內(nèi)容，近日，市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處負(fù)責(zé)同志回答了本報記者的提問。

問：《河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法》的主要內(nèi)容是什么?

答：《河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法》主要規(guī)范了四個方面的內(nèi)容：一是明確了適用范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店開展基本醫(yī)療保險服務(wù)，參保人員就醫(yī)、購藥以及申請享受基本醫(yī)療保險待遇，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本醫(yī)療保險管理服務(wù)等都在監(jiān)管范圍。二是明確了政府及有關(guān)部門的監(jiān)督管理職責(zé)。縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)調(diào)機(jī)制;社會保險行政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險服務(wù)的監(jiān)督管理工作;醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險服務(wù)的日常管理。三是對有關(guān)單位和個人提供、接受基本醫(yī)療保險服務(wù)的行為進(jìn)行了規(guī)范。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險服務(wù)管理制度，并明確了參保單位和參保人員應(yīng)當(dāng)履行的責(zé)任。四是強(qiáng)化了監(jiān)督管理措施。從簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議、完善內(nèi)部控制管理、強(qiáng)化基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)、發(fā)揮社會保險監(jiān)督委員會的監(jiān)督作用、加強(qiáng)相關(guān)信用體系建設(shè)等方面規(guī)定了監(jiān)督管理措施。

問：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展基本醫(yī)療保險服務(wù)方面應(yīng)重點做好哪些工作?

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險服務(wù)管理制度，確定機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)本單位基本醫(yī)療保險服務(wù)的日常管理工作，加強(qiáng)對有關(guān)科室及其工作人員的基本醫(yī)療保險服務(wù)知識培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)水平。有關(guān)科室及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照國家、省和有關(guān)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供及時、合理和必要的醫(yī)療服務(wù)。

問：零售藥店在開展基本醫(yī)療保險服務(wù)方面應(yīng)重點做好哪些工作?

答：零售藥店應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險服務(wù)管理制度，確定人員負(fù)責(zé)本單位基本醫(yī)療保險服的日常管理工作，加強(qiáng)對銷售人員的基本醫(yī)療保險服務(wù)知識培訓(xùn)，并按照國家、省和我市有關(guān)規(guī)定以及基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的約定，從事藥品銷售等活動。

問：參保單位應(yīng)當(dāng)遵守哪些規(guī)定?違反規(guī)定后如何進(jìn)行處罰?

答：參保單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本單位參保人員的內(nèi)部管理和服務(wù)工作，及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員的有關(guān)證明材料。參保人員與參保單位的勞動關(guān)系(人事關(guān)系)解除或者終止后，參保單位應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。

違反上述規(guī)定的，由社會保險行政部門予以警告，責(zé)令改正。

問：參保人員應(yīng)當(dāng)遵守哪些規(guī)定?違反規(guī)定后如何進(jìn)行處罰?

答：參保人員應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

(一)在就醫(yī)、購藥時，主動出示基本醫(yī)療保險憑證，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的證件查驗，自覺履行誠信義務(wù);

(二)不得采用冒用他人基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)，偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)等手段騙取基本醫(yī)療保險待遇;

(三)不得將本人的醫(yī)療保險憑證出借給他人就醫(yī)或者出借給醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

違反第(二)條規(guī)定的由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定處理;違反第(三)條規(guī)定的由社會保險行政部門予以警告，責(zé)令改正，并可處二百元以上五百元以下的罰款。

問：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)時應(yīng)杜絕哪些行為?違反規(guī)定后如何進(jìn)行處罰?

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)過程中，不得有下列騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者造成基金損失的行為：

(一)允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫(yī);

(二)允許使用基本醫(yī)療保險基金支付非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或者參保人員按規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用;

(三)使用偽造、變造的診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)騙取基本醫(yī)療保險基金支出;

(四)辦理虛假住院或者虛記醫(yī)療費(fèi)用;

(五)不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù);

(六)允許使用基本醫(yī)療保險憑證套取現(xiàn)金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫(yī)療用品;

(七)將基本醫(yī)療保險費(fèi)用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個人作用;

(八)違反價格管理規(guī)定收取需要基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(九)其他騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者造成基金損失的行為。

違反第(八)條規(guī)定的，由價格主管部門依照價格法律、法規(guī)的規(guī)定處罰;違反上述規(guī)定其他條款的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定處理。

問：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)杜絕哪些行為?違反規(guī)定后如何進(jìn)行處罰?

答：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)杜絕以下行為：

(一)未依法履行基本醫(yī)療保險管理服務(wù)職責(zé);

(二)克扣或者拒不按時支付基本醫(yī)療保險基金;

(三)丟失或者篡改基本醫(yī)療保險待遇記錄;

(四)騙取或者協(xié)助他人騙取基本醫(yī)療保險基金支出;

(五)違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的其他行為。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有上述行為之一的，由社會保險行政部門責(zé)令改正;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;給基本醫(yī)療保險基金造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

問：社會保險行政部門對基本醫(yī)療保險服務(wù)及有關(guān)活動進(jìn)行監(jiān)督檢查時，可以采取哪些措施?

答：社會保險行政部門可以采取以下措施：進(jìn)入與監(jiān)督檢查事項有關(guān)的場所進(jìn)行調(diào)查，詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對有關(guān)問題作出說明、提供有關(guān)證明材料;查閱、記錄、復(fù)制與基本醫(yī)療保險服務(wù)和基本醫(yī)療保險基金支付管理有關(guān)的材料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的材料依法予以封存;根據(jù)監(jiān)督檢查工作的需要，委托社會中介組織就監(jiān)督檢查事項進(jìn)行審計;對騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者可能造成基金損失的行為予以制止并責(zé)令改正。

社會保險行政部門對基本醫(yī)療保險服務(wù)以及有關(guān)活動進(jìn)行監(jiān)督檢查時，被檢查者應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助，如實作出說明、提供有關(guān)材料，不得謊報、瞞報，不得拒絕或者阻礙社會保險行政部門的工作人員依法執(zhí)行職務(wù)。

問：《河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法》什么時間開始施行?

答：《河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法》自2017年2月1日起施行。