臨沂醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例

2017年醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息　

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療待遇標準
　�。ㄒ唬┏擎�(zhèn)職工個人賬戶劃入標準。在職職工45周歲（含45周歲）以下的，按照本人繳費工資的3.3%劃入（含個人2%）；在職職工45周歲以上的，按照本人繳費工資的3.7%劃入（含個人2%）。退休人員按照個人養(yǎng)老金的4%劃入。繳納公務(wù)員醫(yī)療補助費的參保職工，從公務(wù)員醫(yī)療補助基金中按照本人繳費工資的1%劃入個人賬戶，再從剩余的公務(wù)員醫(yī)療補助基金中每年拿出60元繳納大額醫(yī)療救助保險費。
　　（二）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇。
　　1．一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由12萬元提高到18萬元。在職參保人員符合支付范圍的住院醫(yī)療費用在起付標準以上，按分段累進制報銷：3萬元以內(nèi)的（含3萬元）報銷比例在一、二、三級醫(yī)療保險定點機構(gòu)分別為90%、85%、80%；3萬元以上至10萬元（含10萬元）的報銷比例為85%；10萬元以上至18萬元（含18萬元）報銷比例為90%。在職參保人員符合支付范圍的門診慢性病醫(yī)療費用在起付標準以上，按分段累進制報銷：3萬元以內(nèi)的（含3萬元）報銷比例為80%；3萬元以上至10萬元（含10萬元）的報銷比例為85%；10萬元以上至18萬元（含18萬元）報銷比例為90%。
　　2．大額醫(yī)療救助的最高支付限額由32萬元提高到50萬元，符合支付范圍的醫(yī)療費用（18萬元以上至50萬元，含50萬元）報銷比例為90%。
　　3．一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，一、二、三級醫(yī)療保險定點機構(gòu)的首次住院起付標準分別為300元、400元、600元，第二次以后分別為100元、150元、200元。
　　4．一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的門診慢性病和住院費用的支付限額合并計算。門診慢性病全年起付標準為600元。
　　5．退休參保人員超過起付標準以上部分的個人負擔比例為在職參保人員的一半，起付標準和最高支付限額與在職職工相同。
　　6．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員到市外省內(nèi)醫(yī)療保險定點機構(gòu)就醫(yī)，并通過全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報的住院醫(yī)療費，其起付標準、報銷比例執(zhí)行省里有關(guān)規(guī)定。
　�。ㄈ┕珓�(wù)員醫(yī)療補助（包括參照繳納的單位）待遇。在職職工統(tǒng)籌基金每段的報銷比例分別提高5%，超過大額醫(yī)療救助最高支付限額以上部分，報銷比例為90%。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi),符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院(含轉(zhuǎn)診、門診慢性病)醫(yī)療費用,個人按比例負擔合計超過4000元以上的部分，年度末再進行補助，視補助基金的結(jié)余情況確定當年度補助標準，一般為50%-90%。
　　二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇經(jīng)辦流程
　　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員市內(nèi)外就醫(yī)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)。
　　1．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員在市外醫(yī)療保險定點機構(gòu)就醫(yī)，凡未辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)的，經(jīng)核實后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用（住院、門診慢性�。┫扔蓚€人自負15%，再按有關(guān)規(guī)定報銷。
　　2．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員市內(nèi)住院，應(yīng)在本市醫(yī)療保險定點機構(gòu)辦理住院審批即時結(jié)算手續(xù)。凡未辦理的，經(jīng)核實后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人自負10%，再按有關(guān)規(guī)定報銷。
　　3．門診慢性病患者一個年度內(nèi)只允許選定一個門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)，原則上年度內(nèi)不得變更。市內(nèi)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，符合病種用藥及檢查治療規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人自負10%后，再按規(guī)定報銷。
　　4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶余額（社會保障卡余額）可用于支付個人住院、門診慢性病起付和應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用。
　　5、降低城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員乙類藥品、檢查費用個人負擔比例。乙類藥品個人負擔比例由10%、20%、30%、
50%，調(diào)整為5%、10%、15%、25%；特殊檢查（治療）個人負
擔比例由10%、20%，調(diào)整為5%、10%。離休人員原個人負擔一定比例的乙類藥品（20%、30%、50%）和特殊檢查治療（10%、20%）調(diào)整為5%。
　　6、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的無責任人或無法確定責任人（第三人）的意外傷害（須由個人提出書面申請，并出具公安、單位或村居委會等部門材料）、經(jīng)工傷認定部門認定不屬于工傷的意外傷害，納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷范圍。
　　7、參保單位欠繳社會保險費的，按規(guī)定補繳各項社會保險費后，其補繳欠費當年度職工發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。靈活就業(yè)人員中斷社會保險繳費的，按規(guī)定補繳各項欠費后，其補繳欠費當年度發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。
　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓26、27號窗口，服務(wù)電話：8322245
　　三、門診慢性病辦事程序
　�。ㄒ唬┞圆〔》N（27種類）：1、惡性腫瘤2、肺源性心臟病3、尿毒癥4、消化性潰瘍（胃、十二指腸球部潰瘍）5、慢性支氣管炎6、銀屑病7、潰瘍性結(jié)腸炎8、肺結(jié)核9、腦出血、腦梗塞10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡11、精神病12、前列腺增生13、糖尿病14、器官移植15、頸腰椎病（頸腰椎椎間盤突出、強直性脊柱炎）16、冠心病17、高血壓18、類風濕性關(guān)節(jié)炎19、甲亢、甲低20、乙型病毒性肝炎（丙型病毒性肝炎）21、慢性腎炎、腎病綜合征22、股骨頭無菌性壞死23、再生障礙性貧血、白血病24、垂體瘤（催乳素瘤）25、帕金森氏病26、癲癇27、特發(fā)性疾�。ǘ喟l(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力）
　�。ǘ┥暾堔k證辦法。1、報名：每年集中辦理兩次，各參保單位集中報名，春季在3月份報名，秋季在9月份報名，具體報名日期見臨沂市人力資源和社會保障局網(wǎng)站發(fā)布的通知。申請人員到所在單位報名（已辦理檔案托管的申請人員需到檔案托管中心報名；已辦理失業(yè)保險的人員需到失業(yè)保險科報名），城鎮(zhèn)居民申請人員需到參保登記單位報名。各單位醫(yī)保經(jīng)辦人送交報名表時需收取申請人一?免冠照片（同一底版）兩張、二十元錢（整個查體鑒定過程的場地、人員、專家鑒定等費用），匯總本單位所有申請人員信息后，連同U盤一并在規(guī)定時間內(nèi)報送到規(guī)定地點（目前承擔查體的是臨沂市交通醫(yī)院，名單報送到交通醫(yī)院查體中心即可），過期不予受理。2、查體：各參保單位經(jīng)辦人集中報送名單并領(lǐng)取查體表后，發(fā)放給本單位所有申請人員，并要求其在規(guī)定時間內(nèi)參加查體。3、領(lǐng)證發(fā)證：各參保單位經(jīng)辦人在查體后1個月左右領(lǐng)取補助證，蓋好鋼印后發(fā)放給個人。
　　（三）費用報銷辦法。1、在門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)就診的費用，即時報銷。2、因特種疾病如惡性腫瘤、精神病等到�？漆t(yī)院就診的費用，或者轉(zhuǎn)診的費用，或者異地安置的費用，由參保單位經(jīng)辦人于每年度末匯總收繳后（個人需向單位提交的資料：慢性病補助證復(fù)印件、轉(zhuǎn)診手續(xù)、異地安置備案表復(fù)印件、就診發(fā)票、處方或相關(guān)病歷資料），送交到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（臨沂市南坊新區(qū)北京路33號就業(yè)保障服務(wù)大廳22號窗口）集中報銷，10個工作日后報銷費用自動轉(zhuǎn)到社保卡，個人可到農(nóng)業(yè)銀行取現(xiàn)。3、急診費用：發(fā)生急診后緊接著住院的，急診費用按住院的規(guī)定報銷；沒有住院的，與慢性病病種相關(guān)的急診費用，提供急診病歷原件、急診診斷證明，于年度末送交單位報銷；與慢性病病種無關(guān)的急診費用，不予報銷。4、慢性病患者病故的，單位經(jīng)辦人于3日內(nèi)（最遲不超過當月底）收繳單據(jù)報銷后再給予停保，報銷時還需提交病故證明，如死亡證明或火化單的復(fù)印件。逾期不報銷的，后果自負。5、因各種原因信息封鎖的，無法按時報銷。單位經(jīng)辦人須及時落實封鎖原因并采取對應(yīng)措施予以解決。封鎖一旦解除，醫(yī)療費用便自動恢復(fù)為可報銷狀態(tài)。
　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓22號窗口，服務(wù)電話：8103717
　　四、1-6級革命傷殘軍人醫(yī)療保險辦事程序
　�。ㄒ唬﹨⒈＠U費。一至六級殘疾軍人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，并同步參加大額醫(yī)療費用補助。有工作單位的，其單位繳費部分和個人繳費部分由所在單位繳納；無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的，由其所在地縣級人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，其單位繳費部分和個人繳費部分，經(jīng)縣級人民政府勞動保障、民政、財政部門共同審核確認后，同所在地縣級人民政府解決。
　�。ǘ┵M用報銷。一至六級殘疾軍人在定點醫(yī)院所發(fā)生的門診費用，超出個人帳戶之外的部分，凡符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，經(jīng)縣級民政部門審核后，給予適當門診補助。一至六級殘疾軍人在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助規(guī)定范圍內(nèi)，起付標準以下、最高支付限額以上及個人共付部分的住院醫(yī)療費用，由所在地縣級人民政府幫助解決。
　　一至六級傷殘軍人享受離休人員醫(yī)療費報銷待遇，即使用相同的藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，且報銷水平一致。
　　一至六級傷殘軍人醫(yī)療費用每季度報銷一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日（節(jié)假日順延）送市社會保險事業(yè)管理處工作人員并將在10個工作日內(nèi)予以審核報銷完成。
　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號窗口，服務(wù)電話：8103717
　　五、離休人員醫(yī)療保險辦事程序
　　離休人員醫(yī)療費用每季度報銷一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日（節(jié)假日順延）送醫(yī)保經(jīng)辦部門審核報銷，醫(yī)保經(jīng)辦部門在10個工作日內(nèi)予以審核報銷完成。
　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號窗口，服務(wù)電話：8103717
　　六、大額醫(yī)療救助金提供材料及報銷流程
　�。ㄒ唬┰诟鞫c醫(yī)療機構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大額醫(yī)療費報銷需提供材料：發(fā)票、明細清單、病歷復(fù)印件、審批單。
　　（二）轉(zhuǎn)診和異地安置人員大額醫(yī)療費報銷需提供材料：發(fā)票、明細清單、病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批單或異地安置住院備案表。
　�。ㄈ┐蟛徸允盏讲牧掀痖_始經(jīng)辦，經(jīng)辦結(jié)束后15個工作日內(nèi)將大病救助金劃撥到個人賬戶。
　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓24、25號窗口，服務(wù)電話：8128183

醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟壓力。
　　2017年臨沂市社會醫(yī)療保險如何報銷
　　

社會醫(yī)療保險報銷流程圖

　　2017年臨沂市購藥醫(yī)保報銷須知：
　　參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店購藥，其醫(yī)藥費用可用卡直接結(jié)算，購藥時不計入社會統(tǒng)籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
　　門診醫(yī)保報銷流程及注意事項：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫(yī)療機構(gòu)�？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件；4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。
　　住院醫(yī)保報銷流程及注意事項：
　　1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預(yù)交醫(yī)療費押金，出院結(jié)帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負。
　　2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構(gòu)批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
　　轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
　　4.在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時，各定點醫(yī)療機構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人應(yīng)該自付的金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br2017年臨沂市商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
　　情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
　　根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實際賠付數(shù)。
　　示例：假設(shè)商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商�？少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
　　以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機構(gòu)還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。

情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續(xù)治療可以順利進行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構(gòu)申請治療費用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進行適當?shù)难a充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
　　2017年臨沂市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇　
　　連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算，并享受基本醫(yī)療保險待遇；在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
　　個人賬戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應(yīng)當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用
　　基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當由個人自付的