東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法征求意見稿全文

第一條[目的和依據(jù)]為有效減輕我市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步健全我市多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)的通知》(粵辦函〔2013〕134號)等文件精神和要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條[保險(xiǎn)性質(zhì)]本辦法所指重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“大病保險(xiǎn)”)是指由本市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)延伸出來、對參保人因患重大疾病超出社會平均承受能力的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給予再次補(bǔ)償，或?qū)�參保人因意外傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償?shù)囊环N機(jī)制。

第三條[適用范圍]參加我市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同時(shí)參加大病保險(xiǎn);未參加社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不能單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。

第四條[部門責(zé)任]市社會保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策的指導(dǎo)和檢查工作。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。市財(cái)政、衛(wèi)生和計(jì)劃生育、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

第五條[資金籌集]大病保險(xiǎn)資金直接從社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，實(shí)行全市統(tǒng)籌，用人單位和參保人不再另行繳費(fèi)。

大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過上年社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收總額的5%。

大病保險(xiǎn)可接受公益慈善等多渠道來源的資金。

第六條[資金管理]大病保險(xiǎn)資金參照社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方式進(jìn)行年度核算，納入社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理、分科列賬，�？顚Ｓ�，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

每年度大病保險(xiǎn)資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。大病保險(xiǎn)政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險(xiǎn)資金中列支。墊付資金報(bào)請市人民政府同意列支后，從社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)節(jié)余基金中作支出處理。

第七條[待遇原則]大病保險(xiǎn)待遇按“以收定支、收支平衡”的原則確定。

第八條[享受待遇條件及支付標(biāo)準(zhǔn)]參保人參加社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險(xiǎn)待遇。

第九條[起付標(biāo)準(zhǔn)]大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬元。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(含住院和特定門診費(fèi)用)累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。

第十條[最高支付限額]大病保險(xiǎn)資金年度累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費(fèi)用，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定：

(一)參保時(shí)間滿2個(gè)月不足6個(gè)月的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬元;

(二)滿6個(gè)月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為15萬元;

(三)滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為20萬元;

(四)滿2年不足3年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為25萬元;

(五)滿3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為30萬元。

大病保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額與社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額分別核算。

第十一條[支付比例]大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付：

超過起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付60%;

超過10萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付70%。

第十二條[意外傷害待遇]參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、可報(bào)項(xiàng)目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院基本醫(yī)療待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

其中，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病保險(xiǎn)資金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第十三條[調(diào)整機(jī)制]市社會保險(xiǎn)行政部門可根據(jù)社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、社會收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平變化情況和大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況及相關(guān)政策，對大病保險(xiǎn)的籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十四條[經(jīng)辦服務(wù)]社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人提供“一站式”服務(wù)，支付參保人社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確足額支付參保人大病保險(xiǎn)待遇。

第十五條[就醫(yī)管理]參保人在能夠開展本市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，可憑本人有效就醫(yī)憑證進(jìn)行即時(shí)結(jié)算;在不能開展即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付現(xiàn)金，待醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療發(fā)票、出院小結(jié)和費(fèi)用清單等必需資料，到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核付手續(xù)。

第十六條[承辦機(jī)構(gòu)]大病保險(xiǎn)可通過招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，招標(biāo)采購按政府采購相關(guān)規(guī)定實(shí)施。購買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用不超過大病保險(xiǎn)資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險(xiǎn)資金中提取。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議，購買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用剩余部分全額收回大病保險(xiǎn)資金。

大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)招標(biāo)采購期間或在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)等情況下，暫由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，待重新明確承辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生辦法并產(chǎn)生承辦機(jī)構(gòu)后，再行移交。

第十七條[考核評估]建立服務(wù)質(zhì)量評估機(jī)制，對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評估。綜合評估結(jié)果與購買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用的清算及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤。

第十八條[監(jiān)督管理]社會保險(xiǎn)行政部門會同有關(guān)部門監(jiān)督檢查承辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行大病保險(xiǎn)有關(guān)政策法規(guī)情況。

第十九條[法律責(zé)任]大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有違反社會保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為的，由市社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令其改正，并對負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追分刑事責(zé)任。

第二十條[合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用]本辦法所指合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合本市社會保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、重大疾病支付項(xiàng)目范圍及社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。參保人違規(guī)降報(bào)費(fèi)用以及非醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用不屬于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

第二十一條[實(shí)施細(xì)則]本辦法由市社會保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)解釋。市社會保險(xiǎn)行政部門可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則，確保本辦法順利實(shí)施。

第二十二條[有效期]本辦法自2017年1月1日起實(shí)施，有效期至2021年12月31日�！稏|莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(東府〔2016〕3號)同時(shí)廢止。