深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

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備受社會(huì)關(guān)注的《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(以下簡(jiǎn)稱“重疾商業(yè)險(xiǎn)”)即將出臺(tái)實(shí)施,記者昨天從市社保局獲悉,該制度覆蓋所有參保人,近1158萬(wàn)醫(yī)保參保人將受益;采取自愿參保,其中基本醫(yī)保一檔參保人個(gè)人賬戶余額已達(dá)我市社會(huì)平均工資的60%以上的,可以用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額參保;待遇覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)藥品以及自費(fèi)藥品,其中一個(gè)參保年度內(nèi)目錄內(nèi)藥品最高可支付15萬(wàn)元,自費(fèi)藥品中部分針對(duì)腫瘤治療的靶向藥支付不設(shè)封頂線,重疾商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷比例為70%。

深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

6類參保人保費(fèi)資金渠道各有不同

市社保局副局長(zhǎng)黃險(xiǎn)峰告訴記者:“國(guó)家及廣東省要求各地在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。目前深圳在國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,還建立了地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇較高,已基本達(dá)到并超過(guò)國(guó)家規(guī)定的大病保險(xiǎn)的要求。但仍存在部分參保人患大病后由于使用較多醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品等原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的情況。深圳市政府將建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)列為民生實(shí)事!

此次我市出臺(tái)的辦法規(guī)定重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“重疾商業(yè)險(xiǎn)”以自愿參加為原則,覆蓋所有參保人,不同類別的參保人參加重疾商業(yè)險(xiǎn)的區(qū)別僅在于其保費(fèi)資金來(lái)源有所不同:

第一類為本市戶籍的低保群體、孤兒、優(yōu)撫對(duì)象,由民政福彩基金為其參保;

第二類為本市戶籍重度殘疾居民,由殘疾人保障金為其參保;

第三類為基本醫(yī)保一檔參保人,其個(gè)人賬戶余額已達(dá)我市社會(huì)平均工資的60%以上的(目前為3131元),可以用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額參保,從個(gè)人賬戶中劃扣;

第四類為基本醫(yī)保一檔參保人(原綜合醫(yī)保參保人),其個(gè)人賬戶余額未達(dá)到我市社會(huì)平均工資的60%以上的,可本人自愿付費(fèi)參保;

第五類為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人(原住院醫(yī)保、少兒醫(yī)保參保人),沒(méi)有醫(yī)保個(gè)人賬戶,可本人自愿付費(fèi)參保。

第六類為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人(原農(nóng)民工醫(yī)保參保人),沒(méi)有醫(yī)保個(gè)人賬戶,可本人自愿付費(fèi)參保。

目前我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人共近1158萬(wàn)人,其中醫(yī)保一檔參保人近337萬(wàn),二檔參保人約410萬(wàn),三檔參保人約411萬(wàn)。

部分腫瘤靶向藥“上不封頂”

參加重疾商業(yè)險(xiǎn)之后,將享受哪些待遇?目前一些重疾比如腫瘤的治療中有一些昂貴的自費(fèi)藥,是否可以用重疾商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷?

市社保局副局長(zhǎng)黃險(xiǎn)峰說(shuō):“重疾商業(yè)險(xiǎn)主要保障兩個(gè)方面的費(fèi)用:一是參保人住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)自付部分累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上的部分,由重疾商業(yè)險(xiǎn)資金支付70%,一個(gè)參保年度內(nèi)支付金額最高不超過(guò)15萬(wàn)元!睋(jù)了解,目前深圳的政策規(guī)定,參保人發(fā)生的住院藥品費(fèi)用,屬于醫(yī)保目錄范圍的,退休人員按95%、其他人員按90%的比例記賬,也就是說(shuō)退休人員要自付5%,其他參保人要自付10%。假如一名未退休參保人在一個(gè)參保年度內(nèi)發(fā)生了30萬(wàn)元醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi),醫(yī)保支付27萬(wàn)元,他個(gè)人要自付3萬(wàn)元,參加重疾商業(yè)險(xiǎn)之后,還可以再報(bào)銷1.4萬(wàn)元。

第二類是參保人患重特大疾病時(shí)使用自費(fèi)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品時(shí),由重疾商業(yè)險(xiǎn)資金報(bào)銷70%。重疾商業(yè)險(xiǎn)的報(bào)銷比例已超出國(guó)家及廣東省的大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例。黃險(xiǎn)峰說(shuō):“目前考慮把在臨床上比較普遍使用的治療腫瘤的一些靶向藥納入,這些藥目前屬于自費(fèi)藥,納入重疾商業(yè)險(xiǎn)后報(bào)銷上不封頂,屆時(shí)將大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自費(fèi)藥品目錄范圍由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和重疾商業(yè)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)共同確定并予以公布!

“團(tuán)購(gòu)”重疾商業(yè)險(xiǎn)無(wú)體檢門檻

重疾商業(yè)險(xiǎn)什么時(shí)候可以購(gòu)買?費(fèi)用如何?黃險(xiǎn)峰說(shuō),重疾商業(yè)險(xiǎn)采取統(tǒng)一購(gòu)買形式,將通過(guò)政府采購(gòu)、集體談判的方式選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),盡快推出。他說(shuō):“相對(duì)個(gè)人參加商業(yè)保險(xiǎn)而言,會(huì)是一個(gè)‘團(tuán)購(gòu)’的價(jià)格,費(fèi)用將更低,即使個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用也不高,易于參保人接受。具體的費(fèi)用、參保方式,屆時(shí)將向社會(huì)公布。”

目前社會(huì)上個(gè)人參加重疾商業(yè)保險(xiǎn),有些有體檢的要求,有些有享受待遇“等待期”的要求,對(duì)于已經(jīng)身患重特大疾病的不予參保,這次推出的重疾商業(yè)險(xiǎn)是否有這些“門檻”?黃險(xiǎn)峰說(shuō):“通過(guò)‘團(tuán)購(gòu)’的方式統(tǒng)一參保的沒(méi)有這些門檻的限制,有病的人群也可參保和享受待遇。但參保人在統(tǒng)一參保的時(shí)候沒(méi)有參保,之后又想?yún)⒈,將按照商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)作模式,該體檢的體檢,該設(shè)置等待期的設(shè)置等待期。給予一定的限制性條件,是為了避免少數(shù)人‘不生病時(shí)不參保、生大病時(shí)突擊參!!

建立使參保人獲益機(jī)制

“通過(guò)建立重疾商業(yè)險(xiǎn),可以促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間形成良性互動(dòng)和循環(huán),建立使參保人受益機(jī)制。”黃險(xiǎn)峰說(shuō),對(duì)目前暫時(shí)不適合納入醫(yī)保目錄的藥品,通過(guò)商業(yè)險(xiǎn)給予解決,待這些藥品運(yùn)營(yíng)使用成熟后,再將其逐步納入醫(yī)保目錄范圍,商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再開(kāi)發(fā)新的藥品目錄,保障參保人新的醫(yī)療需求。

此外,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的凈利潤(rùn)率按國(guó)家及廣東省的相關(guān)規(guī)定定在一定比例,多出來(lái)的資金則轉(zhuǎn)入下一年,次年可降低保費(fèi)或提高待遇。

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