鄂州市大病醫(yī)療保險條例,鄂州市大病醫(yī)療保險報銷范圍

各區(qū)人民政府、開發(fā)區(qū)管委會，各街道辦事處，市政府各部門：
　　《鄂州市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病保險實施意見》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。
　　鄂州市人民政府辦公室
　　2017年2月1日
　　鄂州市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病保險實施意見
　　為完善全市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實減輕城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用負擔(dān)，有效緩解因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和《省人民政府辦公廳關(guān)于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號）等精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)提出如下實施意見。

　　一、總體要求
　　按照進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，堅持“政府主導(dǎo)、專業(yè)運作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，探索減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)的有效辦法，支持商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，建立健全覆蓋全市的大病保險制度，進一步推進和完善城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度建設(shè)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運行的長效機制。
　　二、參保對象
　　大病醫(yī)療保險保障對象為全市城鄉(xiāng)居民一檔和二檔、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員。新生兒按原規(guī)定執(zhí)行。
　　三、保障范圍
　　大病醫(yī)療保險嚴格按照湖北省城鎮(zhèn)職工和居民、新農(nóng)合基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準目錄執(zhí)行。參保的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準以上的部分，由大病保險給予補償。
　　因下列情形之一所發(fā)生的個人自付和自費醫(yī)療費用，大病醫(yī)療保險基金不予支付：
　　1、除省人社廳、省衛(wèi)生廳專門規(guī)定的門診特殊慢性病之外的門診（含門診大病、慢性病等）和急診費用；
　　2、未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院；
　　3、生育、計劃生育及因工（公）負傷類的醫(yī)療費用；
　　4、在零售藥店購藥；
　　5、使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外及藥典內(nèi)非合規(guī)的藥品；
　　6、各類器官、組織移植的器官源及組織源；
　　7、人工器官和體內(nèi)置放材料，超過基本醫(yī)療保險限量限價規(guī)定；
　　8、新型昂貴的特殊檢查，如：PET-CT、各類膠囊鏡檢查等；
　　9、超過國家、省市物價部門規(guī)定對醫(yī)療保險標(biāo)準收費價格；
　　10、對突發(fā)性疾病流行、自然災(zāi)害（國家出臺文件規(guī)定的，按規(guī)定執(zhí)行）及安全生產(chǎn)事故等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救。
　　四、籌資機制
　�。ㄒ唬┗I資標(biāo)準。我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險采取分檔籌資的辦法，原則上不超過上一年度基本醫(yī)療保險人均籌資標(biāo)準的10%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準不超過當(dāng)年繳費基數(shù)的10%。取消原城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險待遇，城鎮(zhèn)職工原繳納的大額醫(yī)療保險費納入大病籌資，不足部分統(tǒng)籌基金列支。
　　（二）資金來源。城鄉(xiāng)居民一檔和二檔、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保資金，統(tǒng)一從城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金中支出，按醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險公司簽訂的合作協(xié)議，分期撥付給承辦商業(yè)保險機構(gòu)。大病保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨立核算。
　　五、保障水平
　�。ㄒ唬┢鸶稑�(biāo)準。大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準為1.2萬元。
　　（二）報銷比例。參保人一個保險年度內(nèi)，符合大病保險保障范圍的個人負擔(dān)金額累計計算、分段報銷、按次結(jié)算。城鄉(xiāng)居民一檔、二檔、城鎮(zhèn)職工符合大病保險保障范圍累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付比例分別為55%、70%、85%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付比例分別為65%、75%、90%；10萬元以上部分賠付比例分別為75%、80%、95%。醫(yī)療保險年度最高支付限額原則上不低于30萬元。一個保險年度內(nèi)，每名參�；颊咧豢鄢�一次大病保險起付標(biāo)準金額。在計算大病保險個人累計負擔(dān)額度時，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
　�。ㄈ�）計費周期。城鄉(xiāng)居民一檔、二檔和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病保險計費周期統(tǒng)一為自然年度。
　　六、規(guī)范承辦服務(wù)
　�。ㄒ唬┱袠�(biāo)選定承辦機構(gòu)。大病保險采取政府購買服務(wù)方式，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。具體招標(biāo)工作由市人力資源和社會保障局委托市政府采購中心，從國家保監(jiān)會確定的具有承辦資質(zhì)的商業(yè)保險公司中，通過公開招標(biāo)選擇一家商業(yè)保險公司承辦此項業(yè)務(wù)，報市政府審定后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂具體的保險合同并組織實施。
　　（二）嚴格商業(yè)保險機構(gòu)準入條件。承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:（1）具有保險監(jiān)管部門批準的大病保險承辦資質(zhì)；（2）總公司批準統(tǒng)一開辦大病保險，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；（3）在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽；（4）在大病保險開展地區(qū)有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和信息結(jié)算系統(tǒng)；（5）配備有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；（6）具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；（7）能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算；（8）最近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰；（9）符合國家和省規(guī)定的其他條件。
　�。ㄈ�）規(guī)范招投標(biāo)與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標(biāo)機制，規(guī)范招標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體的籌資標(biāo)準、盈虧率、風(fēng)險控制與處理、配備的承辦和管理力量、違約責(zé)任等內(nèi)容。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標(biāo)。保險合同中，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定的，可提前終止合同。因發(fā)生嚴重損害參保人權(quán)益的，解除合同并依法追究責(zé)任，情節(jié)嚴重的，取消其承辦大病保險的資格。
　　（四）建立收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。大病醫(yī)療保險工作遵循收支平衡、保本微利的原則，中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行分檔核算、統(tǒng)一結(jié)算、專賬管理。通過測算商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦成本，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，盈利率最高不得超過總籌資金額的5%（含人工經(jīng)營成本，具體以招標(biāo)為準），超過合同盈利率以上的部分全部返還財政大病保險基金專戶或作為下年度二次投保的保費。大病保險基金出現(xiàn)虧損時，虧損率在總籌資金額的3%以內(nèi)的（含3%），虧損部分由商業(yè)保險公司承擔(dān)。虧損率在總籌資金額的3%以上的虧損部分：非政策性調(diào)整產(chǎn)生的虧損全部由商業(yè)保險公司承擔(dān)；因政策調(diào)整產(chǎn)生的虧損由商業(yè)保險公司與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各承擔(dān)50%，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)的虧損部分先通過歷年結(jié)余的大病保險結(jié)余資金補償，不足的由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金補償。
　　（五）開展大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)后，向參保人員提供的服務(wù)項目有所增加、服務(wù)范圍有所拓展，為了保證服務(wù)優(yōu)質(zhì)、高效、便捷，根據(jù)“統(tǒng)一聘用、集中管理、便民利民”的原則，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)派駐一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)從事大病保險的稽核、結(jié)算等工作。
　　七、制定結(jié)算辦法
　　大病醫(yī)療保險費用結(jié)算由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險公司共同為參�；颊咛峁�“一站式”服務(wù)，符合條件的城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院患者的基本醫(yī)療保險報銷和大病報銷業(yè)務(wù)全部在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)窗口一次性完成，市內(nèi)住院100%在定點醫(yī)院即時結(jié)賬；市外住院自付費用超過大病保險起付線標(biāo)準的，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的即時結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)的，患者攜帶相關(guān)資料回市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。所有大病報銷均在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算終端與基本醫(yī)療保險同步給付，再由商業(yè)保險機構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一補償，商業(yè)保險機構(gòu)從受理之日起，在雙方協(xié)議中約定的有效工作日內(nèi)辦理結(jié)報。
　　八、強化監(jiān)督管理
　�。ㄒ唬┘訌妼ι虡I(yè)保險機構(gòu)承辦大病醫(yī)療保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責(zé)，協(xié)同配合，切實保障參保人權(quán)益。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、跟蹤分析、監(jiān)測評價、監(jiān)督考核等工作。人力資源和社會保障部門要做好基本醫(yī)保與大病保險的銜接，通過日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，提供基本醫(yī)保報銷信息，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。民政部門要做好大病保險后的醫(yī)療救助工作。財政部門對利用基本醫(yī)�；�金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門要按規(guī)定進行嚴格審計。保險監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。
　�。ǘ�）強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，前置審核職責(zé)，強化風(fēng)險管理，與人社、衛(wèi)計等部門密切配合，協(xié)同推進支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。
　　（三）加強組織領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)政策宣傳。按照政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與的工作機制，市直各相關(guān)部門要抓緊做好大病醫(yī)療保險實施辦法的落實工作。加強政策宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病醫(yī)療保險政策、科學(xué)理性對待疾病，增強全社會的保險責(zé)任意識，為大病醫(yī)療保險制度的實施營造良好社會氛圍。建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
　　本意見自發(fā)布之日起施行。本意見施行前頒布的有關(guān)文件與本意見規(guī)定不一致的，按照本意見執(zhí)行。