天津退休人員醫(yī)保怎樣辦理,天津退休人員醫(yī)保報銷比例

日前，本市正式印發(fā)《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度的意見》，從今年起，將從加快推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革、建立重特大疾病保障制度、完善醫(yī)保報銷政策等10各方面推出34項政策，切實提高醫(yī)保在醫(yī)改中的作用，使本市參加基本醫(yī)療保險的1055萬人從中直接受益。《意見》自印發(fā)之日起施行，有效期5年。

主要包括：

1、大病保險將實現(xiàn)參保人員全覆蓋

參加居民基本醫(yī)保的人員全部納入大病保障范圍，參保人員因住院(含門診特定病種)治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人負(fù)擔(dān)在2萬元以上30萬元以下的費用，由大病保險按照“分段計算、累加給付”的原則報銷，即：2萬元至10萬元(含)、10萬元至20萬元(含)、20萬元至30萬元(含)之間分別報銷50%、60%、70%。

參加職工基本醫(yī)保并按照規(guī)定繳納大額醫(yī)療救助費的人員，因住院(含門診特定病種)治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在15萬元以上35萬元以下的部分由大額醫(yī)療費救助基金報銷80%。大病保險籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、居民收入水平和基金收支情況適時調(diào)整。

2、特定藥品和診療項目納入支付范圍

對重特大疾病和罕見病參保患者，因醫(yī)療費用過重影響個人和家庭基本生活的，探索實行病種付費，通過定病患、定醫(yī)院、定醫(yī)師等精準(zhǔn)保障辦法，由城鄉(xiāng)居民大病保險基金和職工基本醫(yī)保大額醫(yī)療救助基金予以保障，可通過與藥品供應(yīng)商、醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，將特定藥品和診療項目納入支付范圍。積極做好城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各項保障制度的緊密銜接，探索利用基金結(jié)余共同發(fā)揮托底保障功能。

3、遇到大病可“一站式”刷卡報銷

將基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療救助、企業(yè)補充醫(yī)保、醫(yī)療救助制度、商業(yè)健康保險、社會慈善等多種保障制度高效銜接，聯(lián)動保障。參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，按照先基本醫(yī)保、后大病保險或補充保險、再醫(yī)療救助的順序依次結(jié)算，實現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)刷卡報銷，降低個人墊付醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。鼓勵慈善機構(gòu)為重特大疾病患者提供幫助。

4、困難群體加大保障力度

重度殘疾、低保以及其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民基本醫(yī)保的，個人不繳費，由財政部門全額補助。

將低保人員和低收入家庭救助人員的報銷水平由低檔保障標(biāo)準(zhǔn)提高為中檔保障標(biāo)準(zhǔn)，住院報銷比例提高5個百分點;相應(yīng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，所需資金由財政部門全額補助。

5、門診報銷范圍擴大到二級醫(yī)院

門診報銷范圍由原來只在一級醫(yī)院報銷擴大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院。參保城鄉(xiāng)居民到實行公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保報銷范圍，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、最高支付標(biāo)準(zhǔn)3000元，報銷比例50%。

6、當(dāng)年門診費用未到起付線，下一年降低門檻費

職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費或享受醫(yī)保待遇滿1年(自然年度，下同)，且當(dāng)年發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年門診就醫(yī)時，起付標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元;連續(xù)2年未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低200元;連續(xù)3年及以上未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低300元。

在享受降低門診報銷起付線年度內(nèi)，參保人員報銷門診醫(yī)療費用的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的門診起付標(biāo)準(zhǔn)。

7、調(diào)整職工醫(yī)保住院報銷起付線

對于在職職工當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫(yī)時，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降至500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)取消。

在享受降低住院報銷起付線年度內(nèi)，在職職工發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用超過1500元、退休人員超過2500元的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

8、醫(yī)保余額可累積、買保險、大病提取

參保人員年度內(nèi)未發(fā)生門診醫(yī)療費用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未達(dá)到當(dāng)年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)(封頂線)的，發(fā)生的醫(yī)療費用與最高支付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，可結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費報銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)，并逐年累加計算。

自2017年10月起，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月將參保人員當(dāng)月個人賬戶記賬金額的70%劃入本人社會保障卡金融賬戶，由參保人員自行用于補償個人負(fù)擔(dān)費用以及支付購買商業(yè)健康保險、健康體檢等費用。

參保人員因患重病住院治療，年度內(nèi)累計住院發(fā)生醫(yī)療費用超過5萬元(含)的，其個人賬戶當(dāng)年及歷年余額，經(jīng)本人申請可一次性提取，用于補償個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費用。

9、推行門診按人頭付費及住院按病種付費制度

穩(wěn)步實施糖尿病門診特定病種按人頭付費制度，按照單位自愿申請的原則，對具備開展基本公共衛(wèi)生糖尿病健康管理條件的二級及以下醫(yī)療機構(gòu)擇優(yōu)納入實施范圍。加快制定其他門診特定病種、門診慢性病按人頭付費辦法，成熟一個推廣一個。

優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種，實行住院醫(yī)療費用按病種付費。對規(guī)范、成熟的日間手術(shù)，探索實行按病種付費。積極探索實行按照疾病診斷相關(guān)分組付費的辦法。