怎樣審核醫(yī)療保險費用

一、怎樣審核醫(yī)療保險費用

(一)主動監(jiān)督

也稱事前監(jiān)督。指對尚未發(fā)生醫(yī)療費用的醫(yī)療進(jìn)行審核。多是利用現(xiàn)代化的科學(xué)技術(shù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位間進(jìn)行電腦聯(lián)網(wǎng)實施監(jiān)控，或在醫(yī)療單位設(shè)立專門窗口，派專人進(jìn)行事前審核和審批。

如患者在取藥和治療前，將處方或申請單送計算機(jī)處理和人工審核，屬規(guī)定范圍內(nèi)方可進(jìn)行。主要有：對大型檢查的審核，對處方的審核，剔除自費藥品和超標(biāo)準(zhǔn)處方，對特大的治療項目，如腎移植等組成專家和管理人員進(jìn)行可行性的審核等。

(二)被動監(jiān)督

也稱事后監(jiān)督。即對已發(fā)生的醫(yī)療費用和醫(yī)療行為進(jìn)行審核。主要有：

1、日常醫(yī)療費用支付前的審核，主要是指定期地向服務(wù)提供者支付費用時的審核，也包括一些被保險人的醫(yī)療費報銷。對于前者往往采取抽樣檢查的方法。

2、由保險機(jī)構(gòu)的工作人員到醫(yī)院和投保單位去發(fā)現(xiàn)和處理問題。

3、通過醫(yī)療保險服務(wù)中的投拆進(jìn)行調(diào)查。

4、普查，例如委托審計部門對醫(yī)療收據(jù)、財會財務(wù)等進(jìn)行審計。

二、醫(yī)療保險費用如何支出

醫(yī)療保險主要有三方面費用支出：

(一)醫(yī)療費用的償付。

參保人患病并發(fā)生醫(yī)療費用后，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補償?shù)馁M用支出，稱為醫(yī)療費用的償付。它只包括用于償付在醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)直接費用支出，而與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的間接費用(如患病期間病人的收入損失、去醫(yī)院就診所支付的交通費、住宿費等)不包括在內(nèi)。通常醫(yī)療補償費支出占醫(yī)療保險基金的80%~90%。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中，基本醫(yī)療保險基金是根據(jù)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則進(jìn)行醫(yī)療費用補償?shù)摹?/p>

(二)管理費。

管理費是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為了維持正常的運作所需要的與醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)有關(guān)的各種費用支出。主要包括：

1、工資：專職和兼職醫(yī)療保險管理人員的工資;

2、公務(wù)和勞務(wù)支出：出差、宣傳、培訓(xùn)、調(diào)研、資料報表和監(jiān)督等;

3、水、電、煤、氣和房租;

4、資產(chǎn)折舊和設(shè)備維護(hù);

5、其他：獎金等。

一些國家的管理費較高，包括醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員的工資、獎金、福利或直接提供醫(yī)療保險覆蓋服務(wù)的醫(yī)生的工資以及保險機(jī)構(gòu)的新型設(shè)備、設(shè)施和業(yè)務(wù)費等。美國的管理費最高，達(dá)25%;加拿大較低，僅為7%。一般認(rèn)為將管理費控制在10%以內(nèi)為宜。在我國，這部分費用是不允許在醫(yī)療保險基金中提取的，而是由財政撥款解決。

(三)風(fēng)險儲備金。

風(fēng)險儲備金是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為應(yīng)付超常醫(yī)療風(fēng)險，指按照有關(guān)規(guī)定從醫(yī)療保險費中按一定比例提取的一種專用后備金。主要用于超常風(fēng)險(如某種疾病的大流行)發(fā)生時，能夠有足夠的資金保障參保人的基本權(quán)益。國外一些文獻(xiàn)認(rèn)為，風(fēng)險儲備金的提取比例通常占保險費的4%~8%。