關(guān)于銅陵農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例說明

關(guān)于2017年銅陵農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例說明

根據(jù)《銅陵市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（銅政辦[2013]22號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，提出以下實(shí)施意見。

一、目標(biāo)任務(wù)

2017年，參保率達(dá)到96%以上；人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到120元；基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%左右；住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷（兜底報(bào)銷）比例不低于35%。

二、參保對(duì)象

具有本市戶籍或持有本市居住證3年以上的下列人員，應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民；

（二）農(nóng)村中小學(xué)校在校學(xué)生以及非在校少年兒童。

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)

2017年，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)為每人每年120元。農(nóng)村中小學(xué)生為每人每年80元。

符合下列條件之一的，個(gè)人不繳費(fèi)：

（一）享受城鄉(xiāng)低保待遇的居民；

（二）農(nóng)村五保戶；

（三）重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象；

（四）重度殘疾者；

（五）連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年以上的70周歲以上居民。

四、保障待遇

（一）門診待遇

1、實(shí)行城鄉(xiāng)居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)（村）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)門（急）診統(tǒng)籌制度。參保人員發(fā)生的單次門（急）診醫(yī)療費(fèi)用在15元以內(nèi)按60%的比例報(bào)銷（超出部分不報(bào)銷），按年度計(jì)算最高不超過本人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%。

2、實(shí)行城鄉(xiāng)居民慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償。在一個(gè)自然年度內(nèi)，對(duì)患有惡性腫瘤、有并發(fā)癥的高血壓病、有并發(fā)癥的糖尿病等慢性病種的參保人員門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在該病種最高補(bǔ)助限額內(nèi)按60%報(bào)銷。具體操作辦法按《銅陵市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助暫行辦法》（銅人社[2013]65號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。

3、在校學(xué)生發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故，其門（急）診醫(yī)療費(fèi)用超過50元以上至8000元的部分由醫(yī)�；�金支付80%。

4、在銅高校在校大學(xué)生門診費(fèi)用按照《安徽省高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施意見（試行）》的規(guī)定，實(shí)行學(xué)校包干使用。

（二）住院待遇

1、按年度計(jì)算，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下或超出最高支付限額的住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷。

2、起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為150元；

一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院起付標(biāo)準(zhǔn)為200元；

二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元；

三級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元；

市外醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

3、城鄉(xiāng)居民發(fā)生在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例為90%，縣人民醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷比例為80%，二級(jí)醫(yī)院:起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元部分,個(gè)人報(bào)銷比例為75%;10000元以上至最高限額之間部分,個(gè)人報(bào)銷比例為80%，三級(jí)醫(yī)院:起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元部分,個(gè)人報(bào)銷比例為65%;10000元以上至最高支付限額之間部分,個(gè)人報(bào)銷比例為70%。

4、城鄉(xiāng)居民就醫(yī)應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)應(yīng)先自付10%，其余費(fèi)用按三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例執(zhí)行。

5、城鄉(xiāng)居民在本市住院符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例低于40%的按40%兜底報(bào)銷。市外住院符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例低于35%的按35%兜底報(bào)銷。

6、城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為15萬(wàn)元。

7、凡參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，個(gè)人自付的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，可享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。大病醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)須個(gè)人繳費(fèi)，按年度計(jì)算，城鄉(xiāng)居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，個(gè)人自付的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)）達(dá)到起付線后，大病醫(yī)療保險(xiǎn)給予分段累加再次報(bào)銷。具體操作辦法按《銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（銅政辦[2013]41號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。

8、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)和住院醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鄉(xiāng)居民可支配收入增長(zhǎng)情況適時(shí)調(diào)整，調(diào)整工作由市人社部門會(huì)同財(cái)政等部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

9、本方案暫不適用樅陽(yáng)縣，待政策調(diào)整后執(zhí)行。

五、工作措施

（一）廣泛宣傳。充分利用報(bào)紙、電視、廣播等媒體廣泛宣傳，讓廣大居民更深入地了解相關(guān)政策規(guī)定，積極參保繳費(fèi)。組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)和學(xué)校集中開展豐富多彩的宣傳咨詢活動(dòng)。各社區(qū)在辦公場(chǎng)所專門設(shè)立居民醫(yī)保咨詢窗口，方便居民咨詢政策和具體的辦事程序。

（二）強(qiáng)化合力。在將擴(kuò)面目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行層層分解的基礎(chǔ)上，明確各部門的工作職責(zé)，齊抓共管，形成合力。市人社部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。縣（區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理、財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算管理及基金運(yùn)行的監(jiān)管。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)管理服務(wù)工作。公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定。民政部門負(fù)責(zé)低保等人員身份認(rèn)定和大病救助工作。殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人員身份認(rèn)定。教育、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（三）突出重點(diǎn)。一是確保完成省政府下達(dá)我市的擴(kuò)面目標(biāo)任務(wù)。二是按照上級(jí)要求，結(jié)合我市實(shí)際，進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度和規(guī)定。三是加大信息化建設(shè)力度，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)軟件，完善與社區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行機(jī)制。

（四）改善服務(wù)。進(jìn)一步提高工作效率，規(guī)范和簡(jiǎn)化參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)流程,方便患者就醫(yī)和結(jié)算費(fèi)用。啟動(dòng)運(yùn)行居民醫(yī)保業(yè)務(wù)軟件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，全面發(fā)放社會(huì)保障卡，實(shí)行參保人員就醫(yī)直接刷卡結(jié)算。