白銀新生兒醫(yī)保辦理流程及報銷范圍和比例說明

無論是大人還是孩子都應該辦醫(yī)�？ǎ�這樣在生病時就能醫(yī)保報銷一部的醫(yī)療費用了，從而就能減輕經(jīng)濟負擔。而新生兒更應該辦醫(yī)�？�，因為新生兒抵抗力差，容易受到疾病的侵襲。那么，白銀新生兒醫(yī)保卡有什么用？白銀新生兒醫(yī)�？ㄗ饔眠�是很大的，新生兒醫(yī)�？ㄞk理了以后，在寶寶生病看病的時候或者住院的時候，家長就可以用寶寶的醫(yī)保卡進行報銷了。比如在社區(qū)衛(wèi)生服務中心看病時，一般能報銷六成。如果在一級醫(yī)院，看病一般能報銷五成。而二級醫(yī)院看病時，一般能報銷四成。以下是白銀新生兒醫(yī)保卡辦理流程和所需材料的相關知識。

近日，市民尚先生向記者反映稱，他的孩子去年12月25日出生，出院時已至2018年元旦放假，出生后即在醫(yī)院產(chǎn)生住院費。但是給孩子購買居民醫(yī)保時，被社區(qū)人員告知不能購買，因此也無法報銷。人社部門表示，新生嬰兒出生當年發(fā)生的住院醫(yī)療費，在補辦當年的參保繳費手續(xù)后，可予以報銷。

反映：新生兒辦理醫(yī)保被拒

尚先生說，近日，他拿著戶口本、孩子出生證明等相關資料到所在的紡織路街道育才社區(qū)為孩子辦理醫(yī)保，被工作人員拒絕并明確告知，2018年醫(yī)保已于1月2日截止，2017年底出生的孩子只能等到2018年10月份購買2019年醫(yī)保，在此期間產(chǎn)生的醫(yī)療費只能自己承擔。

對于社區(qū)工作人員的說法，尚先生不能理解。“根據(jù)國家及甘肅省對新生兒醫(yī)保的規(guī)定，新生兒辦理醫(yī)保卡需出生3個月內(nèi)辦理，也就是新生兒出生后3個月內(nèi)辦理即可從出生之日起享受醫(yī)療保險�！鄙邢壬�認為，根據(jù)甘肅省對跨年度住院的規(guī)定，2017年12月25日后出院的，納入次年報銷。他們并沒有超過關于新生兒3個月內(nèi)購買醫(yī)保的期限。

人社局：當年補辦，可予以報銷

對此，記者聯(lián)系到市人社局，有關工作人員表示，根據(jù)《白銀市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》文件規(guī)定，從2017年6月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度收繳，參保人員于每年第三季度開始繳納下年度基本醫(yī)療保險費，一次性繳清。一個自然年度為一個參保周期。

“新生嬰兒出生當年發(fā)生的住院醫(yī)療費，在出生當年補辦當年的參保繳費手續(xù)后，可予以報銷。因此，尚先生只要按規(guī)定進行補辦即可�！边@位工作人員說。

白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

2019年度市級統(tǒng)籌辦法(暫行)

第一章 總 則

第一條 為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（甘醫(yī)改辦〔2017〕3號）等相關法律、法規(guī)及國家、省、市有關規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）是由政府組織，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。

第三條 本實施辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列保障對象：

（一）具有本市戶籍且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度未覆蓋的城鄉(xiāng)居民；

（二）在本市幼兒園、中小學就讀且未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的幼兒、中小學生；

（三）在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高等學校、中等專業(yè)技術學校在校學生；

（四）在本市居住半年以上且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外來經(jīng)商、務工人員，應依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。其未就業(yè)家屬未在原籍參保的,可參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；

（五）國家和我省規(guī)定的其他人員。

第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅持以下原則：

（一）堅持廣覆蓋、�；�本、多層次，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

（二）堅持個人繳費與政府補助相結(jié)合，以保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療為主實施住院、門診和大病統(tǒng)籌；

（三）堅持以人為本、立足基本、保障公平、統(tǒng)籌兼顧；

（四）堅持籌資標準、保障水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。

第五條 從2018年1月1日起，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌、分級管理，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點機構(gòu)、基金管理“六統(tǒng)一”管理。

第二章 參保繳費

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年度一次性預繳費的年繳費制。符合條件的參保對象應在當年7月1日至12月15日辦理下一年度參保登記繳費，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第七條 城鄉(xiāng)居民原則上以家庭和學校為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。同一戶口薄內(nèi)除參加職工醫(yī)保、已在學校參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的學生之外，其他家庭成員應當以家庭為單位全部參保。

第八條 按照屬地化管理的原則，在校大中專院校學生、中小學生、在園幼兒的參保登記、繳費工作以學校為單位辦理，由所在學校統(tǒng)一負責，并按社保經(jīng)辦機構(gòu)要求采集、報送醫(yī)保有關信息。18周歲以下人員按學生標準收費，超過18周歲需提供學生證等在校學生證明方可按學生標準收費。

第九條 除本地在校學生外，其他符合參保條件的人員應持本人身份證、戶口簿等相關有效身份證件，在戶籍或居住地所在街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府社會保障服務機構(gòu)辦理參保登記繳費手續(xù)。

第十條 當年出生的新生兒，辦理戶籍相關手續(xù)并繳納當年度醫(yī)療保險費后，從出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇。

第十一條 參保城鄉(xiāng)居民個人信息發(fā)生變化的，應當及時到所在縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)保信息變更。

第十二條 城鄉(xiāng)居民個人繳費一經(jīng)繳納，不予退還。參保人員不得重復享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十三條 參保城鄉(xiāng)居民因入伍、轉(zhuǎn)入外省市求學、戶籍遷出等原因不再屬于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍的，應憑有關證明材料及時辦理注銷醫(yī)保手續(xù)，當年享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；在參保年度內(nèi)已享受本省其他基本醫(yī)療保險待遇的，從享受之日起停止城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。參保城鄉(xiāng)居民死亡的，醫(yī)保關系終止，親屬應及時到參保地經(jīng)辦機構(gòu)注銷其醫(yī)保關系。

第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應向所有參保人員出具省財政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用繳費憑證，發(fā)放城鄉(xiāng)居民醫(yī)保證和社會保障卡，并及時將參保信息錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。

第三章 基金籌集

第十五條 全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主、鼓勵其他資助為輔的多渠道籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助，主要包括個人繳費、醫(yī)療救助資助、各級財政補助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入，由各級政府負責組織籌集。

第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準，根據(jù)國家、我省規(guī)定和全市經(jīng)濟發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求等情況綜合確定，并按年度實行動態(tài)調(diào)整，在提高政府補助的同時，適當提高個人繳費比重。

第十七條 城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對象、高齡老人、建檔立卡貧困人口、殘疾人、計生兩女結(jié)扎戶和獨生子女領證戶等貧困弱勢群體的個人繳費部分，由同級民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生計生等部門按照有關規(guī)定予以資助。

第十八條 財政部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助納入同級財政年度預算安排，并確保及時、足額撥付到位。市、縣（區(qū)）財政補助資金應當在6月底前足額到位，中央和省級財政補助資金按參保人數(shù)先預撥后清算。

第四章 基金支付

第十九條 符合甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療目錄、一次性材料、醫(yī)療服務設施標準的規(guī)范合理的醫(yī)療服務費用（即合規(guī)醫(yī)療費用），按規(guī)定從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中予以支付。

第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金只能用于保障參保人員基本醫(yī)療衛(wèi)生服務費用的報銷，不得用于綜合服務類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務類項目、自購藥品器械、違反物價政策以及其他與治療無關的費用。

第二十一條 設有財政專項經(jīng)費支持的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛(wèi)生項目，應當先執(zhí)行專項補助政策，剩余部分的醫(yī)療費用再按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷規(guī)定給予支付。

第二十二條 基本醫(yī)�；�金分為風險基金、大病保險統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金�？鄢�當年計提風險基金后，支付實行門診、住院和大病保險相結(jié)合的報銷模式，對參保人員的住院和門診醫(yī)療費用分別進行報銷�；�本醫(yī)�；�金支付范圍：

（一）政策范圍內(nèi)的門診（含特殊門診和普通門診）醫(yī)療費用；

（二）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用；

（三）購買城鄉(xiāng)居民大病保險；

（四）參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生意外傷害、無他方責任和他方賠償?shù)�，未違反國家相關法律法規(guī)的；因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院的申請報銷者須提供縣（區(qū)）級以上政府相關部門出具的情節(jié)證明；符合中央和省級政策的其他情形。

第二十三條 建立總額預付制度。實施以總額預算為基礎的總額預付制度，按照“總額包干、結(jié)余留用”和“合理超支分擔、違約轉(zhuǎn)診扣減”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)年初預撥一個月醫(yī)�；�金預算總額，次月按實際發(fā)生額的60%結(jié)算，其余的40%作為考核基金，按考核結(jié)果定期清算，年底決算。

第二十四條 開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付方式改革。推行普通門診按人次限額付費、慢性特殊疾病門診按病種限額付費、住院按病種付費、按疾病診斷相關組付費（DRGs）、按床日付費等多種方式相結(jié)合，逐步減少住院按項目付費。

第二十五條 基本醫(yī)�；�金不予支付范圍：

（一）非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購藥;

（二）超過物價部門規(guī)定醫(yī)療收費標準的；

（三）自殺、自殘的（精神病除外）；

（四）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（五）工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負責的；

（六）在國外以及香港、澳門和臺灣地區(qū)就醫(yī)的；

（七）各種預防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；

（八）突發(fā)性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（九）按有關規(guī)定不予報銷的其他情形。

第五章 保障待遇

第二十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行門診、住院、大病保險相結(jié)合的統(tǒng)籌模式。2018年，門診統(tǒng)籌基金按150元/人標準提�。ㄆ渲虚T診普通疾病100元/人，門診慢性特殊疾病50元/人）；大病保險基金按人均55元標準提取，統(tǒng)一上繳省級大病保險基金專戶；剩余基金作為住院統(tǒng)籌基金（含當年風險基金）。

第二十七條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付標準以上、最高支付限額以下部分按規(guī)定標準分別由門診、住院、大病統(tǒng)籌基金支付，剩余部分由個人自負。

第二十八條 門診統(tǒng)籌。建立門診統(tǒng)籌基金，分為普通門診和慢性特殊疾病門診兩種報銷政策。

（一）普通門診。按照每人每年150元的最高支付限額，報銷參保居民在簽約家庭醫(yī)生或基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務站）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用。支付限額年度不結(jié)轉(zhuǎn)，戶內(nèi)可通用。

鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）發(fā)生的醫(yī)藥費用按60%比例報銷，單次補助封頂線為35元；村級定點醫(yī)療機構(gòu)（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站）發(fā)生的醫(yī)藥費用按70%比例報銷，單次補助封頂線為30元。

依據(jù)省發(fā)改委、省財政廳、省人社廳、省衛(wèi)生廳《關于調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務項目和收費標準及醫(yī)保支付政策的通知》（甘發(fā)改收費〔2012〕2149號），各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行“一般診療費”收費標準和醫(yī)保支付政策。

（二）慢性特殊疾病門診。將四大類45種疾病納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保慢性特殊疾病門診報銷范圍，不設起付線，在相應病種年度報銷限額內(nèi)，按患者發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用的70%進行報銷。

I類每人年度累計報銷封頂線為20000元（尿毒癥透析治療為60000元）；Ⅱ類每人年度累計報銷封頂線為10000元，其中苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）為14000元；Ⅲ類每人年度累計報銷封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計報銷封頂線為1000元。同時患有兩種以上慢性特殊疾病的，確定封頂線最高的一種疾病進行報銷，不得重復享受報銷。已經(jīng)享受報銷政策的，參保年度內(nèi)不再變更。

門診慢性特殊疾病參�；颊咴瓌t上應在市內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，I類、II類參�；颊呖稍谑型舛�級以上醫(yī)療機構(gòu)就診。市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)原則上應當即時結(jié)算，市外就診或未即時結(jié)算的，可持有關資料在戶口所在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）申請報銷。

I類、II類慢性特殊疾病應當以三級醫(yī)療機構(gòu)住院資料為依據(jù)確認，III類、IV類以二級以上醫(yī)療機構(gòu)住院資料為依據(jù)確認，經(jīng)縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核并發(fā)放《慢性特殊疾病門診就醫(yī)證》后納入報銷范圍。納入報銷范圍的慢性特殊疾病病種如下：

I類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療；

II類（13種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術后，強直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死；

III類（14種）：腦出血及腦梗塞恢復期，慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥；

IV類（11種）：高血壓�。↖I級及以上），風濕（類風濕）性關節(jié)炎，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺結(jié)核，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。

第二十九條 住院統(tǒng)籌。建立住院統(tǒng)籌基金，分為普通疾病、分級診療病種、重大疾病、特殊人群、中醫(yī)藥特色診療服務等5種報銷政策。

（一）普通疾病。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費起付線、報銷比例和每人年度累計報銷限額分別為：省級3000元、70%、80000元；市級1000元、75%、50000元；縣級500元、80%、20000元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）150元、85%、3000元。住院報銷限額按年計算，年度不結(jié)轉(zhuǎn)，每人年度累計最高報銷限額為80000元（重大疾病另計）。

（二）分級診療病種。凡屬《白銀市醫(yī)療機構(gòu)分級診療病種目錄》規(guī)定的病種，在相應級別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不設起付線，市、縣、鄉(xiāng)分別按照病種定額標準的70%、75%、80%進行報銷。超出定額的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，結(jié)余留用；參保居民個人承擔定額標準內(nèi)自付費用。

（三）重大疾病。甘肅省規(guī)定的50種基本醫(yī)保重大疾病參保患者，可在省、市、縣定點醫(yī)療機構(gòu)就診，住院費用報銷不設起付線，在最高限額內(nèi)按其合規(guī)費用的75%進行報銷。具體按照重大疾病管理有關規(guī)定執(zhí)行。

（四）特殊人群。對建檔立卡貧困人口在普通人群報銷政策的基礎上提高10%進行報銷。特困供養(yǎng)人員、農(nóng)村低保一、二類保障對象、優(yōu)撫對象、一級、二級殘疾人，計劃生育兩戶（兩女結(jié)扎戶、獨生子女領證戶）、婦女“兩癌”患者等弱勢群體，住院報銷比例按照有關規(guī)定執(zhí)行。

（五）中醫(yī)藥特色診療服務。各級定點醫(yī)療機構(gòu)使用目錄內(nèi)中藥飲片、以治療為目的的中醫(yī)藥適宜技術、全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療常見病多發(fā)病的費用，在住院統(tǒng)籌基金中全額報銷。

以上報銷政策若疊加，按照最高一項政策執(zhí)行，但享受各項報銷政策后住院實際報銷比例不得高于95%。

第三十條 大病保險統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民大病保險基金實行省級統(tǒng)籌。按照全省統(tǒng)一標準，每年從城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金中提取大病保險統(tǒng)籌基金，上解省級基金專戶。凡參保的城鄉(xiāng)居民住院及特殊門診醫(yī)療費用按現(xiàn)行居民醫(yī)保政策報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到大病保險起付標準的，納入大病保險報銷。具體報銷標準按照甘肅省大病保險相關規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條 分級轉(zhuǎn)診制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面實施“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療轉(zhuǎn)診制度。參保人員原則上應當按照鄉(xiāng)級、縣級、市級、省級的順序，在相應級別的定點醫(yī)療機構(gòu)逐級就診。確因病情需要到上一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，必須由下一級定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報縣（區(qū)）級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

（一）符合分級診療病種診斷的參�；颊�，跨越相應級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院的（越級診療），不予報銷。

為保障整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度平穩(wěn)過渡，參保的城鎮(zhèn)居民住院，可在轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診，分級診療病種按照相應級別的定額標準進行報銷，超出定額標準的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，結(jié)余留用。

（二）分級診療范圍外病種，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在市域內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按普通疾病報銷標準降低10%報銷；在市域外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按普通疾病報銷標準降低20%報銷。

（三）參保人員外出務工、居住、求學的，在參保地縣（區(qū)）級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，可在參保地以外相應級別定點醫(yī)療機構(gòu)就診，按照分級轉(zhuǎn)診制度有關規(guī)定予以報銷。

（四）急危重癥患者，應當就近就地住院治療，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。但需按照規(guī)定開具相關證明材料，向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，出院后可正常享受報銷政策。

（五）上級定點醫(yī)療機構(gòu)應當將康復期的住院患者轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構(gòu)接受后續(xù)治療，下級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用時，免計起付線。

第六章 醫(yī)療費用結(jié)算

第三十二條 參保人員憑社會保障卡和身份證，選擇醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、證和新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、證逐步換發(fā)為社會保障卡，在換發(fā)前可繼續(xù)使用。

第三十三條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，參保城鄉(xiāng)居民出院結(jié)算時，應當由本人或其親屬核實住院醫(yī)療費用明細后簽字，并支付個人自付費用。

第三十四條 屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、民政救助支付范圍的，分別由社保、大病保險和民政經(jīng)辦機構(gòu)負責與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，并提供“一站式”即時結(jié)報服務。

第三十五條 符合國家異地就醫(yī)規(guī)定的參保人員，應選擇已開通異地就醫(yī)即時結(jié)算相應級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定結(jié)算費用。

尚未開通異地就醫(yī)即時結(jié)算業(yè)務的地區(qū)，由參保人員先行墊付全部醫(yī)療費用，在出院后6個月內(nèi)憑相關資料到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

第三十六條 跨年度住院的參保人員，入、出院年度連續(xù)參保的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度報銷標準計算報銷費用；出院年度新參保的，只計算新參保年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照出院時所在年度報銷標準計算報銷費用；出院年度未參保的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度報銷標準計算報銷費用。

第三十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在審核結(jié)算參保人員費用時，應當留存查驗出院證明、住院（門診）發(fā)票、費用清單、病歷首頁復印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、社會保障卡復印件、身份證復印件等，并核查患者當年參保繳費記錄。

第三十八條 健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付、大病保險、民政醫(yī)療救助、其它救助等多重保障制度的有效銜接，建立市級統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫和覆蓋城鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)的計算機網(wǎng)絡，實現(xiàn)網(wǎng)絡資源與數(shù)據(jù)信息的互聯(lián)共享。

第七章 定點醫(yī)療機構(gòu)

第三十九條 本市定點醫(yī)療機構(gòu)是與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，為城鄉(xiāng)居民參�；颊咛峁┽t(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。包含公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（承擔基本公共衛(wèi)生服務的）、具有一定資質(zhì)的民營醫(yī)院。

第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，服務協(xié)議的內(nèi)容包括服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法和標準、費用審核管控以及違規(guī)責任追究等。經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)按照屬地化管理原則實行協(xié)議管理。

第四十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理有關規(guī)定，評估確定定點醫(yī)療機構(gòu)，向社會公示，并報同級醫(yī)改、人社、衛(wèi)生計生部門備案。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。

第四十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格遵守各項法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，建立和完善內(nèi)部管理制度，主動接受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管。

第四十三條 建立健全內(nèi)部醫(yī)療服務管理制度，成立相應的管理機構(gòu)和結(jié)算窗口，配備專職人員，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算服務的日常業(yè)務。全面推行“先診療、后付費”和“一站式”即時結(jié)報服務。

第四十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應遵循《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷藥品目錄（2017版）》和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險診療項目目錄（2017版）》的規(guī)定，嚴格遵守醫(yī)療服務規(guī)范，因病施治，規(guī)范收費，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執(zhí)行分級診療制度、基本藥物制度、藥品集中采購制度，做好上下轉(zhuǎn)診工作。

第四十五條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)告知制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)在患者入院前、住院中、出院時，要按照醫(yī)保相關政策要求，及時向參�；颊呗男懈嬷�義務，并由患者或其家屬簽字同意。主要告知的內(nèi)容包括：分級診療政策、醫(yī)保報銷政策、自費藥品和診查項目、先診療后付費等內(nèi)容。

第四十六條 參保城鄉(xiāng)居民到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應主動出示有關證件，接受核驗。定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務時，必須認真查驗核對患者有效證件，加強床頭核對巡查，杜絕冒名住院、掛床住院現(xiàn)象。必須真實、準確、規(guī)范提供收費票據(jù)和醫(yī)療文書，無偽造行為。

第四十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應設置宣傳欄和公示欄，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的宣傳，公開藥品價格、診療項目和收費標準，嚴格執(zhí)行患者住院費用“一日清單”制度，接受社會監(jiān)督。

第八章 基金管理

第四十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一的《社會保險基金財務制度》，實行“收支兩條線”管理。醫(yī)保基金納入單獨的社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，獨立核算，�？顚Ｓ茫�任何單位和個人均不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

第四十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金以市級為單位，實行分級籌集、統(tǒng)一使用和管理。通過銀行網(wǎng)點代收的城鄉(xiāng)居民個人繳納的醫(yī)保基金，必須在規(guī)定時限內(nèi)由代收銀行轉(zhuǎn)入基金收入戶。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處統(tǒng)一收取的城鄉(xiāng)居民個人應繳醫(yī)保費，按照規(guī)定及時上解縣（區(qū)）收入戶，縣（區(qū)）按規(guī)定上解財政專戶。

第五十條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險基金，由市級統(tǒng)一管理。按照當年基金籌資總額的10%提取風險基金（歷年累計計算），上繳市財政城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風險基金專戶，已達到當年籌資總額的10%的，不再提取。因參加大病商業(yè)保險及非正常超支使用風險基金的，次年按標準補齊。當年統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在15%以內(nèi)，歷年累計結(jié)余基金控制在當年籌資總額的25%以下。歷年結(jié)余基金全部劃轉(zhuǎn)入當年住院統(tǒng)籌基金，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互劃轉(zhuǎn)使用。

第五十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可設立統(tǒng)一的支出專戶，用于基金的支出核算，分類記賬。財政專戶和支出專戶產(chǎn)生的利息，按規(guī)定時間統(tǒng)一上解財政專戶。

第五十二條 基金支付需嚴格履行申報審核程序。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核情況在規(guī)定時間內(nèi)向同級財政部門提交撥款申請，財政部門對申請審核無誤后，應在規(guī)定時間內(nèi)從財政專戶撥付基金至支出戶，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應在規(guī)定時間內(nèi)支付。

第五十三條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預決算制度，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按照醫(yī)療保險實施計劃、任務和財政部門規(guī)定的表式、時間及編制要求，編制基金預決算草案和報告，由市級人社部門審核匯總，報市級財政部門審核、批準、批復后執(zhí)行，并報省級財政和人社部門備案。

第五十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員培訓、費用核查、監(jiān)督管理、政策宣傳等工作經(jīng)費，由同級財政部門按照每參保人口不少于1元標準，納入預算并按時撥付。

第五十五條 原新型農(nóng)村合作醫(yī)療各縣（區(qū)）結(jié)余的個人賬戶余額，全部納入市級門診統(tǒng)籌基金統(tǒng)一使用。

第九章 部門職責

第五十六條 市醫(yī)改辦牽頭會同人社、衛(wèi)生計生、發(fā)改、財政、民政、審計、教育等相關部門負責制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關制度、政策。

第五十七條 人社部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦、參保登記、基金籌集、協(xié)議管理、基金管理、定點機構(gòu)稽核和信息化建設等工作。

第五十八條 財政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的財務監(jiān)管，負責按國家、甘肅省有關規(guī)定落實政府補助資金的預算和撥付，劃撥基本醫(yī)保醫(yī)療費結(jié)算資金。

第五十九條 衛(wèi)生計生部門負責加強各級醫(yī)療機構(gòu)建設，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，監(jiān)督醫(yī)療服務行為與醫(yī)保支付政策的落實，合理制定分級診療病種目錄、規(guī)范、流程等其他工作。

第六十條 教育部門負責向?qū)W生宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和督促學生參保、繳費；幼兒園、小學、中學、大中專院校具體負責本校學生參保登記及繳費工作。

第六十一條 民政部門負責按照有關規(guī)定做好低保戶、五保戶、孤兒、特困供養(yǎng)人員等特殊人群身份認定工作，提供相關信息資料，做好“一站式”醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的銜接工作。殘聯(lián)負責喪失勞動能力的一級和二級殘疾人員的身份認定及證件核發(fā)，提供殘疾人員信息等。各級扶貧辦負責建檔立卡貧困人口認定并提供相關信息資料。

第六十二條 審計部門按計劃對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金實施專項審計。公安部門負責戶籍認定，發(fā)改、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責范圍做好有關工作。

第六十三條 各縣（區(qū)）政府統(tǒng)一負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保繳費組織宣傳工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、基金征繳、醫(yī)保管理和政策宣傳工作。

第六十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)按照政策規(guī)定承辦醫(yī)療服務、及時上傳就醫(yī)信息、配合經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照鄉(xiāng)村一體化管理的要求，負責本轄區(qū)村衛(wèi)生室的醫(yī)保經(jīng)辦管理。

第十章 監(jiān)督考核

第六十五條 將各縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民參保工作納入市政府年度目標考核。各縣（區(qū)）政府要加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的統(tǒng)一領導，切實做好協(xié)調(diào)和督導工作。

第六十六條 各級醫(yī)改辦會同同級人社、衛(wèi)生計生、發(fā)改、財政等有關部門，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金進行監(jiān)督，及時研究解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行中的重大問題。

第六十七條 健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息平臺，運用信息化手段強化大數(shù)據(jù)分析報告和網(wǎng)上監(jiān)管工作。統(tǒng)籌推進省級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)與國家級信息系統(tǒng)對接，加快實現(xiàn)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)審核與即時結(jié)報業(yè)務。

第六十八條 承擔醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務的商業(yè)保險機構(gòu)要利用信息化手段，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為臨床路徑管理、智能審核和實時監(jiān)控，通過駐點駐院、抽查病歷、醫(yī)療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫(yī)療監(jiān)督作用，促進合理診療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

第六十九條 對違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定、侵害參保人員利益以及侵占醫(yī)�；�金的，任何組織或者個人有權(quán)向醫(yī)改辦、人社、財政、衛(wèi)生計生等部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)舉報、投訴。

第七十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員、藥品經(jīng)營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金的，由社會保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)�；�金。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關處理。

第七十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務情況進行監(jiān)督檢查和考核，對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)、參保個人，要按照《中華人民共和國社會保險法》《白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》《白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)違約行為基金扣減辦法（試行）》等相關規(guī)定處理。

第十一章 附 則

第七十二條 本辦法有效期1年，有效期滿自行失效。

第七十三條 市人社局、市衛(wèi)生計生委、市財政局等相

關部門可按照職責權(quán)限，依據(jù)本辦法制定相應的實施細則。

第七十四條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關文件及目錄停止執(zhí)行。