白銀新生兒醫(yī)保辦理流程及報(bào)銷范圍和比例說(shuō)明

無(wú)論是大人還是孩子都應(yīng)該辦醫(yī)�？ǎ�這樣在生病時(shí)就能醫(yī)保報(bào)銷一部的醫(yī)療費(fèi)用了，從而就能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而新生兒更應(yīng)該辦醫(yī)�？�，因?yàn)樾律鷥旱挚沽Σ�，容易受到疾病的侵襲。那么，白銀新生兒醫(yī)�？ㄓ惺裁从茫堪足y新生兒醫(yī)�？ㄗ饔眠�是很大的，新生兒醫(yī)�？ㄞk理了以后，在寶寶生病看病的時(shí)候或者住院的時(shí)候，家長(zhǎng)就可以用寶寶的醫(yī)�？ㄟM(jìn)行報(bào)銷了。比如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病時(shí)，一般能報(bào)銷六成。如果在一級(jí)醫(yī)院，看病一般能報(bào)銷五成。而二級(jí)醫(yī)院看病時(shí)，一般能報(bào)銷四成。以下是白銀新生兒醫(yī)�？ㄞk理流程和所需材料的相關(guān)知識(shí)。

近日，市民尚先生向記者反映稱，他的孩子去年12月25日出生，出院時(shí)已至2018年元旦放假，出生后即在醫(yī)院產(chǎn)生住院費(fèi)。但是給孩子購(gòu)買居民醫(yī)保時(shí)，被社區(qū)人員告知不能購(gòu)買，因此也無(wú)法報(bào)銷。人社部門表示，新生嬰兒出生當(dāng)年發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，在補(bǔ)辦當(dāng)年的參保繳費(fèi)手續(xù)后，可予以報(bào)銷。

反映：新生兒辦理醫(yī)保被拒

尚先生說(shuō)，近日，他拿著戶口本、孩子出生證明等相關(guān)資料到所在的紡織路街道育才社區(qū)為孩子辦理醫(yī)保，被工作人員拒絕并明確告知，2018年醫(yī)保已于1月2日截止，2017年底出生的孩子只能等到2018年10月份購(gòu)買2019年醫(yī)保，在此期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)只能自己承擔(dān)。

對(duì)于社區(qū)工作人員的說(shuō)法，尚先生不能理解�！案鶕�(jù)國(guó)家及甘肅省對(duì)新生兒醫(yī)保的規(guī)定，新生兒辦理醫(yī)�？ㄐ璩錾�3個(gè)月內(nèi)辦理，也就是新生兒出生后3個(gè)月內(nèi)辦理即可從出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)�！鄙邢壬�認(rèn)為，根據(jù)甘肅省對(duì)跨年度住院的規(guī)定，2017年12月25日后出院的，納入次年報(bào)銷。他們并沒(méi)有超過(guò)關(guān)于新生兒3個(gè)月內(nèi)購(gòu)買醫(yī)保的期限。

人社局：當(dāng)年補(bǔ)辦，可予以報(bào)銷

對(duì)此，記者聯(lián)系到市人社局，有關(guān)工作人員表示，根據(jù)《白銀市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》文件規(guī)定，從2017年6月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度收繳，參保人員于每年第三季度開(kāi)始繳納下年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一次性繳清。一個(gè)自然年度為一個(gè)參保周期。

“新生嬰兒出生當(dāng)年發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，在出生當(dāng)年補(bǔ)辦當(dāng)年的參保繳費(fèi)手續(xù)后，可予以報(bào)銷。因此，尚先生只要按規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)辦即可�！边@位工作人員說(shuō)。

白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2019年度市級(jí)統(tǒng)籌辦法(暫行)

第一章 總 則

第一條 為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（甘醫(yī)改辦〔2017〕3號(hào)）等相關(guān)法律、法規(guī)及國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）是由政府組織，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。

第三條 本實(shí)施辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列保障對(duì)象：

（一）具有本市戶籍且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未覆蓋的城鄉(xiāng)居民；

（二）在本市幼兒園、中小學(xué)就讀且未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的幼兒、中小學(xué)生；

（三）在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高等學(xué)校、中等專業(yè)技術(shù)學(xué)校在校學(xué)生；

（四）在本市居住半年以上且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)經(jīng)商、務(wù)工人員，應(yīng)依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其未就業(yè)家屬未在原籍參保的,可參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；

（五）國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。

第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅(jiān)持以下原則：

（一）堅(jiān)持廣覆蓋、�；�本、多層次，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

（二）堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，以保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療為主實(shí)施住院、門診和大病統(tǒng)籌；

（三）堅(jiān)持以人為本、立足基本、保障公平、統(tǒng)籌兼顧；

（四）堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

第五條 從2018年1月1日起，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、基金管理“六統(tǒng)一”管理。

第二章 參保繳費(fèi)

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行按年度一次性預(yù)繳費(fèi)的年繳費(fèi)制。符合條件的參保對(duì)象應(yīng)在當(dāng)年7月1日至12月15日辦理下一年度參保登記繳費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第七條 城鄉(xiāng)居民原則上以家庭和學(xué)校為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。同一戶口薄內(nèi)除參加職工醫(yī)保、已在學(xué)校參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的學(xué)生之外，其他家庭成員應(yīng)當(dāng)以家庭為單位全部參保。

第八條 按照屬地化管理的原則，在校大中專院校學(xué)生、中小學(xué)生、在園幼兒的參保登記、繳費(fèi)工作以學(xué)校為單位辦理，由所在學(xué)校統(tǒng)一負(fù)責(zé)，并按社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求采集、報(bào)送醫(yī)保有關(guān)信息。18周歲以下人員按學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，超過(guò)18周歲需提供學(xué)生證等在校學(xué)生證明方可按學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

第九條 除本地在校學(xué)生外，其他符合參保條件的人員應(yīng)持本人身份證、戶口簿等相關(guān)有效身份證件，在戶籍或居住地所在街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。

第十條 當(dāng)年出生的新生兒，辦理戶籍相關(guān)手續(xù)并繳納當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇。

第十一條 參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人信息發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到所在縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保信息變更。

第十二條 城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。參保人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條 參保城鄉(xiāng)居民因入伍、轉(zhuǎn)入外省市求學(xué)、戶籍遷出等原因不再屬于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍的，應(yīng)憑有關(guān)證明材料及時(shí)辦理注銷醫(yī)保手續(xù)，當(dāng)年享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；在參保年度內(nèi)已享受本省其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，從享受之日起停止城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。參保城鄉(xiāng)居民死亡的，醫(yī)保關(guān)系終止，親屬應(yīng)及時(shí)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷其醫(yī)保關(guān)系。

第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向所有參保人員出具省財(cái)政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用繳費(fèi)憑證，發(fā)放城鄉(xiāng)居民醫(yī)保證和社會(huì)保障卡，并及時(shí)將參保信息錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。

第三章 基金籌集

第十五條 全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主、鼓勵(lì)其他資助為輔的多渠道籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助，主要包括個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)療救助資助、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、集體扶持、社會(huì)捐贈(zèng)、利息和其他收入，由各級(jí)政府負(fù)責(zé)組織籌集。

第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國(guó)家、我省規(guī)定和全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況綜合確定，并按年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，在提高政府補(bǔ)助的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

第十七條 城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對(duì)象、高齡老人、建檔立卡貧困人口、殘疾人、計(jì)生兩女結(jié)扎戶和獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等貧困弱勢(shì)群體的個(gè)人繳費(fèi)部分，由同級(jí)民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生計(jì)生等部門按照有關(guān)規(guī)定予以資助。

第十八條 財(cái)政部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)在6月底前足額到位，中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按參保人數(shù)先預(yù)撥后清算。

第四章 基金支付

第十九條 符合甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療目錄、一次性材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（即合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用），按規(guī)定從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金中予以支付。

第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金只能用于保障參保人員基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的報(bào)銷，不得用于綜合服務(wù)類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務(wù)類項(xiàng)目、自購(gòu)藥品器械、違反物價(jià)政策以及其他與治療無(wú)關(guān)的費(fèi)用。

第二十一條 設(shè)有財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲(chóng)病防治、慢性病防治等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)助政策，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定給予支付。

第二十二條 基本醫(yī)保基金分為風(fēng)險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金。扣除當(dāng)年計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)基金后，支付實(shí)行門診、住院和大病保險(xiǎn)相結(jié)合的報(bào)銷模式，對(duì)參保人員的住院和門診醫(yī)療費(fèi)用分別進(jìn)行報(bào)銷�；�本醫(yī)保基金支付范圍：

（一）政策范圍內(nèi)的門診（含特殊門診和普通門診）醫(yī)療費(fèi)用；

（二）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（三）購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；

（四）參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生意外傷害、無(wú)他方責(zé)任和他方賠償?shù)模�未違反國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的；因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院的申請(qǐng)報(bào)銷者須提供縣（區(qū)）級(jí)以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證明；符合中央和省級(jí)政策的其他情形。

第二十三條 建立總額預(yù)付制度。實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)的總額預(yù)付制度，按照“總額包干、結(jié)余留用”和“合理超支分擔(dān)、違約轉(zhuǎn)診扣減”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年初預(yù)撥一個(gè)月醫(yī)�；�金預(yù)算總額，次月按實(shí)際發(fā)生額的60%結(jié)算，其余的40%作為考核基金，按考核結(jié)果定期清算，年底決算。

第二十四條 開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付方式改革。推行普通門診按人次限額付費(fèi)、慢性特殊疾病門診按病種限額付費(fèi)、住院按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，逐步減少住院按項(xiàng)目付費(fèi)。

第二十五條 基本醫(yī)�；�金不予支付范圍：

（一）非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購(gòu)藥;

（二）超過(guò)物價(jià)部門規(guī)定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）自殺、自殘的（精神病除外）；

（四）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（五）工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的；

（六）在國(guó)外以及香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的；

（七）各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；

（八）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（九）按有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的其他情形。

第五章 保障待遇

第二十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行門診、住院、大病保險(xiǎn)相結(jié)合的統(tǒng)籌模式。2018年，門診統(tǒng)籌基金按150元/人標(biāo)準(zhǔn)提取（其中門診普通疾病100元/人，門診慢性特殊疾病50元/人）；大病保險(xiǎn)基金按人均55元標(biāo)準(zhǔn)提取，統(tǒng)一上繳省級(jí)大病保險(xiǎn)基金專戶；剩余基金作為住院統(tǒng)籌基金（含當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)基金）。

第二十七條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分別由門診、住院、大病統(tǒng)籌基金支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。

第二十八條 門診統(tǒng)籌。建立門診統(tǒng)籌基金，分為普通門診和慢性特殊疾病門診兩種報(bào)銷政策。

（一）普通門診。按照每人每年150元的最高支付限額，報(bào)銷參保居民在簽約家庭醫(yī)生或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。支付限額年度不結(jié)轉(zhuǎn)，戶內(nèi)可通用。

鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按60%比例報(bào)銷，單次補(bǔ)助封頂線為35元；村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按70%比例報(bào)銷，單次補(bǔ)助封頂線為30元。

依據(jù)省發(fā)改委、省財(cái)政廳、省人社廳、省衛(wèi)生廳《關(guān)于調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保支付政策的通知》（甘發(fā)改收費(fèi)〔2012〕2149號(hào)），各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行“一般診療費(fèi)”收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付政策。

（二）慢性特殊疾病門診。將四大類45種疾病納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保慢性特殊疾病門診報(bào)銷范圍，不設(shè)起付線，在相應(yīng)病種年度報(bào)銷限額內(nèi)，按患者發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的70%進(jìn)行報(bào)銷。

I類每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為20000元（尿毒癥透析治療為60000元）；Ⅱ類每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為10000元，其中苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）為14000元；Ⅲ類每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為1000元。同時(shí)患有兩種以上慢性特殊疾病的，確定封頂線最高的一種疾病進(jìn)行報(bào)銷，不得重復(fù)享受報(bào)銷。已經(jīng)享受報(bào)銷政策的，參保年度內(nèi)不再變更。

門診慢性特殊疾病參保患者原則上應(yīng)在市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，I類、II類參�；颊呖稍谑型舛�級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)當(dāng)即時(shí)結(jié)算，市外就診或未即時(shí)結(jié)算的，可持有關(guān)資料在戶口所在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）申請(qǐng)報(bào)銷。

I類、II類慢性特殊疾病應(yīng)當(dāng)以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院資料為依據(jù)確認(rèn)，III類、IV類以二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院資料為依據(jù)確認(rèn)，經(jīng)縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并發(fā)放《慢性特殊疾病門診就醫(yī)證》后納入報(bào)銷范圍。納入報(bào)銷范圍的慢性特殊疾病病種如下：

I類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療；

II類（13種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術(shù)后，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無(wú)力，股骨頭壞死；

III類（14種）：腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥；

IV類（11種）：高血壓�。↖I級(jí)及以上），風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺結(jié)核，黑熱病，克汀病，包蟲(chóng)病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。

第二十九條 住院統(tǒng)籌。建立住院統(tǒng)籌基金，分為普通疾病、分級(jí)診療病種、重大疾病、特殊人群、中醫(yī)藥特色診療服務(wù)等5種報(bào)銷政策。

（一）普通疾病。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)起付線、報(bào)銷比例和每人年度累計(jì)報(bào)銷限額分別為：省級(jí)3000元、70%、80000元；市級(jí)1000元、75%、50000元；縣級(jí)500元、80%、20000元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）150元、85%、3000元。住院報(bào)銷限額按年計(jì)算，年度不結(jié)轉(zhuǎn)，每人年度累計(jì)最高報(bào)銷限額為80000元（重大疾病另計(jì)）。

（二）分級(jí)診療病種。凡屬《白銀市醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種目錄》規(guī)定的病種，在相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付線，市、縣、鄉(xiāng)分別按照病種定額標(biāo)準(zhǔn)的70%、75%、80%進(jìn)行報(bào)銷。超出定額的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余留用；參保居民個(gè)人承擔(dān)定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)自付費(fèi)用。

（三）重大疾病。甘肅省規(guī)定的50種基本醫(yī)保重大疾病參�；颊撸�可在省、市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，住院費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，在最高限額內(nèi)按其合規(guī)費(fèi)用的75%進(jìn)行報(bào)銷。具體按照重大疾病管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（四）特殊人群。對(duì)建檔立卡貧困人口在普通人群報(bào)銷政策的基礎(chǔ)上提高10%進(jìn)行報(bào)銷。特困供養(yǎng)人員、農(nóng)村低保一、二類保障對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象、一級(jí)、二級(jí)殘疾人，計(jì)劃生育兩戶（兩女結(jié)扎戶、獨(dú)生子女領(lǐng)證戶）、婦女“兩癌”患者等弱勢(shì)群體，住院報(bào)銷比例按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（五）中醫(yī)藥特色診療服務(wù)。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄內(nèi)中藥飲片、以治療為目的的中醫(yī)藥適宜技術(shù)、全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療常見(jiàn)病多發(fā)病的費(fèi)用，在住院統(tǒng)籌基金中全額報(bào)銷。

以上報(bào)銷政策若疊加，按照最高一項(xiàng)政策執(zhí)行，但享受各項(xiàng)報(bào)銷政策后住院實(shí)際報(bào)銷比例不得高于95%。

第三十條 大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每年從城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金中提取大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，上解省級(jí)基金專戶。凡參保的城鄉(xiāng)居民住院及特殊門診醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行居民醫(yī)保政策報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按照甘肅省大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條 分級(jí)轉(zhuǎn)診制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面實(shí)施“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療轉(zhuǎn)診制度。參保人員原則上應(yīng)當(dāng)按照鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)的順序，在相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)就診。確因病情需要到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須由下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)縣（區(qū)）級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

（一）符合分級(jí)診療病種診斷的參�；颊撸�跨越相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的（越級(jí)診療），不予報(bào)銷。

為保障整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度平穩(wěn)過(guò)渡，參保的城鎮(zhèn)居民住院，可在轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，分級(jí)診療病種按照相應(yīng)級(jí)別的定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷，超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余留用。

（二）分級(jí)診療范圍外病種，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在市域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按普通疾病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)降低10%報(bào)銷；在市域外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按普通疾病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)降低20%報(bào)銷。

（三）參保人員外出務(wù)工、居住、求學(xué)的，在參保地縣（區(qū)）級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可在參保地以外相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按照分級(jí)轉(zhuǎn)診制度有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷。

（四）急危重癥患者，應(yīng)當(dāng)就近就地住院治療，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。但需按照規(guī)定開(kāi)具相關(guān)證明材料，向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，出院后可正常享受報(bào)銷政策。

（五）上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將康復(fù)期的住院患者轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用時(shí)，免計(jì)起付線。

第六章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三十二條 參保人員憑社會(huì)保障卡和身份證，選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡、證和新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、證逐步換發(fā)為社會(huì)保障卡，在換發(fā)前可繼續(xù)使用。

第三十三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保城鄉(xiāng)居民出院結(jié)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)由本人或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)后簽字，并支付個(gè)人自付費(fèi)用。

第三十四條 屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、民政救助支付范圍的，分別由社保、大病保險(xiǎn)和民政經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，并提供“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。

第三十五條 符合國(guó)家異地就醫(yī)規(guī)定的參保人員，應(yīng)選擇已開(kāi)通異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用。

尚未開(kāi)通異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的地區(qū)，由參保人員先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，在出院后6個(gè)月內(nèi)憑相關(guān)資料到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

第三十六條 跨年度住院的參保人員，入、出院年度連續(xù)參保的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷費(fèi)用；出院年度新參保的，只計(jì)算新參保年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照出院時(shí)所在年度報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷費(fèi)用；出院年度未參保的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷費(fèi)用。

第三十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核結(jié)算參保人員費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)留存查驗(yàn)出院證明、住院（門診）發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷首頁(yè)復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、社會(huì)保障卡復(fù)印件、身份證復(fù)印件等，并核查患者當(dāng)年參保繳費(fèi)記錄。

第三十八條 健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付、大病保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助、其它救助等多重保障制度的有效銜接，建立市級(jí)統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫(kù)和覆蓋城鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)資源與數(shù)據(jù)信息的互聯(lián)共享。

第七章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

第三十九條 本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為城鄉(xiāng)居民參�；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包含公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的）、具有一定資質(zhì)的民營(yíng)醫(yī)院。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核管控以及違規(guī)責(zé)任追究等。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照屬地化管理原則實(shí)行協(xié)議管理。

第四十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理有關(guān)規(guī)定，評(píng)估確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向社會(huì)公示，并報(bào)同級(jí)醫(yī)改、人社、衛(wèi)生計(jì)生部門備案。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。

第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，建立和完善內(nèi)部管理制度，主動(dòng)接受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

第四十三條 建立健全內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)管理制度，成立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)和結(jié)算窗口，配備專職人員，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的日常業(yè)務(wù)。全面推行“先診療、后付費(fèi)”和“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。

第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥品目錄（2017版）》和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄（2017版）》的規(guī)定，嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，規(guī)范收費(fèi)，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度、基本藥物制度、藥品集中采購(gòu)制度，做好上下轉(zhuǎn)診工作。

第四十五條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)告知制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者入院前、住院中、出院時(shí)，要按照醫(yī)保相關(guān)政策要求，及時(shí)向參�；颊呗男懈嬷�義務(wù)，并由患者或其家屬簽字同意。主要告知的內(nèi)容包括：分級(jí)診療政策、醫(yī)保報(bào)銷政策、自費(fèi)藥品和診查項(xiàng)目、先診療后付費(fèi)等內(nèi)容。

第四十六條 參保城鄉(xiāng)居民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)主動(dòng)出示有關(guān)證件，接受核驗(yàn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須認(rèn)真查驗(yàn)核對(duì)患者有效證件，加強(qiáng)床頭核對(duì)巡查，杜絕冒名住院、掛床住院現(xiàn)象。必須真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范提供收費(fèi)票據(jù)和醫(yī)療文書，無(wú)偽造行為。

第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置宣傳欄和公示欄，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的宣傳，公開(kāi)藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行患者住院費(fèi)用“一日清單”制度，接受社會(huì)監(jiān)督。

第八章 基金管理

第四十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，實(shí)行“收支兩條線”管理。醫(yī)�；�金納入單獨(dú)的社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬，獨(dú)立核算，�？顚Ｓ�，任何單位和個(gè)人均不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第四十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金以市級(jí)為單位，實(shí)行分級(jí)籌集、統(tǒng)一使用和管理。通過(guò)銀行網(wǎng)點(diǎn)代收的城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的醫(yī)�；�金，必須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)由代收銀行轉(zhuǎn)入基金收入戶。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處統(tǒng)一收取的城鄉(xiāng)居民個(gè)人應(yīng)繳醫(yī)保費(fèi)，按照規(guī)定及時(shí)上解縣（區(qū)）收入戶，縣（區(qū)）按規(guī)定上解財(cái)政專戶。

第五十條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)基金，由市級(jí)統(tǒng)一管理。按照當(dāng)年基金籌資總額的10%提取風(fēng)險(xiǎn)基金（歷年累計(jì)計(jì)算），上繳市財(cái)政城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)基金專戶，已達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%的，不再提取。因參加大病商業(yè)保險(xiǎn)及非正常超支使用風(fēng)險(xiǎn)基金的，次年按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)齊。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在15%以內(nèi)，歷年累計(jì)結(jié)余基金控制在當(dāng)年籌資總額的25%以下。歷年結(jié)余基金全部劃轉(zhuǎn)入當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互劃轉(zhuǎn)使用。

第五十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可設(shè)立統(tǒng)一的支出專戶，用于基金的支出核算，分類記賬。財(cái)政專戶和支出專戶產(chǎn)生的利息，按規(guī)定時(shí)間統(tǒng)一上解財(cái)政專戶。

第五十二條 基金支付需嚴(yán)格履行申報(bào)審核程序。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核情況在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向同級(jí)財(cái)政部門提交撥款申請(qǐng)，財(cái)政部門對(duì)申請(qǐng)審核無(wú)誤后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)從財(cái)政專戶撥付基金至支出戶，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付。

第五十三條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金預(yù)決算制度，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施計(jì)劃、任務(wù)和財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間及編制要求，編制基金預(yù)決算草案和報(bào)告，由市級(jí)人社部門審核匯總，報(bào)市級(jí)財(cái)政部門審核、批準(zhǔn)、批復(fù)后執(zhí)行，并報(bào)省級(jí)財(cái)政和人社部門備案。

第五十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)、費(fèi)用核查、監(jiān)督管理、政策宣傳等工作經(jīng)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政部門按照每參保人口不少于1元標(biāo)準(zhǔn)，納入預(yù)算并按時(shí)撥付。

第五十五條 原新型農(nóng)村合作醫(yī)療各縣（區(qū)）結(jié)余的個(gè)人賬戶余額，全部納入市級(jí)門診統(tǒng)籌基金統(tǒng)一使用。

第九章 部門職責(zé)

第五十六條 市醫(yī)改辦牽頭會(huì)同人社、衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)改、財(cái)政、民政、審計(jì)、教育等相關(guān)部門負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)制度、政策。

第五十七條 人社部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、參保登記、基金籌集、協(xié)議管理、基金管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)稽核和信息化建設(shè)等工作。

第五十八條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金的財(cái)務(wù)監(jiān)管，負(fù)責(zé)按國(guó)家、甘肅省有關(guān)規(guī)定落實(shí)政府補(bǔ)助資金的預(yù)算和撥付，劃撥基本醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)結(jié)算資金。

第五十九條 衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為與醫(yī)保支付政策的落實(shí)，合理制定分級(jí)診療病種目錄、規(guī)范、流程等其他工作。

第六十條 教育部門負(fù)責(zé)向?qū)W生宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和督促學(xué)生參保、繳費(fèi)；幼兒園、小學(xué)、中學(xué)、大中專院校具體負(fù)責(zé)本校學(xué)生參保登記及繳費(fèi)工作。

第六十一條 民政部門負(fù)責(zé)按照有關(guān)規(guī)定做好低保戶、五保戶、孤兒、特困供養(yǎng)人員等特殊人群身份認(rèn)定工作，提供相關(guān)信息資料，做好“一站式”醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的銜接工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)喪失勞動(dòng)能力的一級(jí)和二級(jí)殘疾人員的身份認(rèn)定及證件核發(fā)，提供殘疾人員信息等。各級(jí)扶貧辦負(fù)責(zé)建檔立卡貧困人口認(rèn)定并提供相關(guān)信息資料。

第六十二條 審計(jì)部門按計(jì)劃對(duì)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金實(shí)施專項(xiàng)審計(jì)。公安部門負(fù)責(zé)戶籍認(rèn)定，發(fā)改、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責(zé)范圍做好有關(guān)工作。

第六十三條 各縣（區(qū)）政府統(tǒng)一負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)組織宣傳工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、基金征繳、醫(yī)保管理和政策宣傳工作。

第六十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定承辦醫(yī)療服務(wù)、及時(shí)上傳就醫(yī)信息、配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照鄉(xiāng)村一體化管理的要求，負(fù)責(zé)本轄區(qū)村衛(wèi)生室的醫(yī)保經(jīng)辦管理。

第十章 監(jiān)督考核

第六十五條 將各縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民參保工作納入市政府年度目標(biāo)考核。各縣（區(qū)）政府要加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作。

第六十六條 各級(jí)醫(yī)改辦會(huì)同同級(jí)人社、衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)改、財(cái)政等有關(guān)部門，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)研究解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行中的重大問(wèn)題。

第六十七條 健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息平臺(tái)，運(yùn)用信息化手段強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析報(bào)告和網(wǎng)上監(jiān)管工作。統(tǒng)籌推進(jìn)省級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)與國(guó)家級(jí)信息系統(tǒng)對(duì)接，加快實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)審核與即時(shí)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)。

第六十八條 承擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為臨床路徑管理、智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過(guò)駐點(diǎn)駐院、抽查病歷、醫(yī)療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫(yī)療監(jiān)督作用，促進(jìn)合理診療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第六十九條 對(duì)違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定、侵害參保人員利益以及侵占醫(yī)�；�金的，任何組織或者個(gè)人有權(quán)向醫(yī)改辦、人社、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生等部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)、投訴。

第七十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、藥品經(jīng)營(yíng)單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)�；�金。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第七十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核，對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人，要按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》《白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約行為基金扣減辦法（試行）》等相關(guān)規(guī)定處理。

第十一章 附 則

第七十二條 本辦法有效期1年，有效期滿自行失效。

第七十三條 市人社局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局等相

關(guān)部門可按照職責(zé)權(quán)限，依據(jù)本辦法制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則。

第七十四條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)文件及目錄停止執(zhí)行。