江西農(nóng)村醫(yī)療保險繳費比例標準及報銷范圍流程規(guī)定

根據(jù)國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）和《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》（贛發(fā)改社會〔2013〕537號），為進一步推進大病保險制度建設(shè)，保證大病保險試點工作順利開展，特制定本實施細則。

一、籌資標準

按照統(tǒng)籌地區(qū)當年新農(nóng)合籌資標準5%左右的比例（2013年不低于籌資標準5%比例），由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)《財政部人力資源社會保障部衛(wèi)生計生委保監(jiān)會關(guān)于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)列支辦法的通知》（財社〔2013〕36號）規(guī)定，在新農(nóng)合歷年累計結(jié)余基金或當年統(tǒng)籌基金中劃出用于購買大病保險的資金。

二、統(tǒng)籌層次

2013年，每個設(shè)區(qū)市至少選擇一個縣（市、區(qū)）啟動新農(nóng)合大病保險試點，歷年累計結(jié)余基金較多的設(shè)區(qū)市可以設(shè)區(qū)市為單位統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施。2015年，覆蓋全省所有開展新農(nóng)合縣（市、區(qū)）。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對象

大病保險的保障對象為新農(nóng)合的參合人。

（二）保障范圍

參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補償后，需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線部分，再由大病保險給予保障。

1、起付線。參照當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度農(nóng)

村居民年人均純收入，具體標準由設(shè)區(qū)市政府確定；對符合醫(yī)療救助條件的參合人，起付線下降50%，起付線每參合年度內(nèi)只扣減一次。

2、合規(guī)醫(yī)療費用。以設(shè)區(qū)市為單位，按參合人住院治療的流向，分為市內(nèi)和市外二類。

（1）市內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用是指參合人在市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，住院期間實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用作為合規(guī)醫(yī)療費用，設(shè)區(qū)市可規(guī)定不予支付的事項。

（2）市外合規(guī)醫(yī)療費用是指參合人在省級定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，住院期間發(fā)生的可報費用作為合規(guī)醫(yī)療費用。

（3）按住院補償辦法進行補償?shù)拈T診大病、重大疾病的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。具體如下：

惡性腫瘤放化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。在市、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)進行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農(nóng)合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進口藥品)，納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

慢性粒細胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達沙替尼，開展了慈善援助項目的藥品每年不超過3個月治療所需的藥品費用，納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

（三）保障水平

新農(nóng)合大病保險按醫(yī)療費用高低分段補償。參合患者按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補償后（農(nóng)村居民重大疾病救治補償政策繼續(xù)執(zhí)行），個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用扣減起付線金額后，0元至5萬元部分，補償比例不低于50%；5萬元以上至10萬元部分，補償比例不低于60%；10萬元以上部分，補償比例不低于70%。

大病保險年封頂線不低于25萬元。

四、招投標管理

（一）招標管理

設(shè)區(qū)市衛(wèi)生、財政部門按照國家、省有關(guān)政策規(guī)定，制定本市的新農(nóng)合大病保險招投文件；由設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門負責通過政府招標擇優(yōu)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)；縣（市、區(qū)）不得另行招標選擇承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。

原則上各設(shè)區(qū)市按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一招標擇優(yōu)選擇一家商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作。為平穩(wěn)試點，各設(shè)區(qū)市要在已經(jīng)承辦了城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)中，通過政府招標選定一家商業(yè)保險機構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險。

（二）商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件

承辦大病保險的省級分公司必須具備以下基本條件：

1、總公司具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)；

2、總公司批準同意開展大病保險業(yè)務(wù)并提供相關(guān)業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；

3、省級分公司取得江西保監(jiān)局認可的承辦大病保險資質(zhì)；

4、省級分公司及所轄承辦地區(qū)的分支機構(gòu)近三年內(nèi)未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大行政處罰；

5、具有良好市場信譽，近三年內(nèi)未發(fā)生因嚴重損害消費者利益而引發(fā)的群眾性事件或社會影響惡劣的負面新聞報道；

6、具備覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的、功能完備的專項服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：

（1）在開展大病保險業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立了大病保險專門組織架構(gòu)，負責大病保險相關(guān)工作人員管理、政策宣傳、日常咨詢投訴、業(yè)務(wù)支持等，并能夠與當?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)合署辦公；

（2）建立了較為健全的風險管控制度，能有效防范和處置各類政策性風險、過度醫(yī)療、騙保欺詐等經(jīng)營風險和公司經(jīng)營管理過程中的違法違規(guī)風險等；

（3）建立了獨立核算的大病保險財務(wù)管理體系；

（4）建立了與醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)互通的集費用審核與結(jié)算、醫(yī)療行為監(jiān)督和管理、參保人信息采集等功能于一體的大病保險信息平臺。

（三）投標管理

1、具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)的省級分公司自愿作為投標人參加投標；或授權(quán)所在地市分公司（中心支公司）以省級分公司名義參加招標，省級分公司必須派員全程參與。

2、在同一設(shè)區(qū)市，同一保險集團公司只能一家子公司（即保險公司總公司）批準同意下屬省級分公司參加投標。

3、在同一設(shè)區(qū)市，不得兩家或兩家以上省級分公司聯(lián)合投標，不得一家中標后與其他公司聯(lián)合經(jīng)營。

4、投標人應(yīng)按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質(zhì)性響應(yīng)。投標文件應(yīng)經(jīng)保險公司總公司批準同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。

五、合同管理

（一）合同簽訂

商業(yè)保險機構(gòu)中標后，應(yīng)以省級分公司為主體與設(shè)區(qū)市招標人統(tǒng)一簽訂大病保險合同；縣（市、區(qū)）不得與保險公司另行簽訂大病保險合同。保險合同一年一簽，原則上合作期限不低于3年。

保險合同要明確雙方的責任、權(quán)利、義務(wù)及商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)發(fā)生管理運行費用的具體內(nèi)容。商業(yè)保險機構(gòu)在市級、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公，需承擔必要的水費、電費、房租等支出，并應(yīng)在合同中明確費用標準。

在合同執(zhí)行期間，在每一保險年度續(xù)保時，應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)療費用自然增長和上年度業(yè)務(wù)實際經(jīng)營情況，對大病保險籌資標準、起付線、合規(guī)醫(yī)療費用范圍等進行必要的調(diào)整和修訂。

（二）保費的交付

中標商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)與設(shè)區(qū)市招標人在大病保險合同中明確約定，由投保人于大病保險合同簽訂一個月內(nèi)，以合同簽訂當月參保人數(shù)為基數(shù)，按年、足額、一次性向商業(yè)保險機構(gòu)劃轉(zhuǎn)保費。目前，保費暫由大病保險試點縣（市、區(qū)）向商業(yè)保險機構(gòu)劃轉(zhuǎn)，實行新農(nóng)合設(shè)區(qū)市級統(tǒng)籌后，由設(shè)區(qū)市直接向商業(yè)保險機構(gòu)統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。年內(nèi)新增參保人員，投保人應(yīng)及時申報名單，按統(tǒng)一標準劃轉(zhuǎn)保費。

商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

（三）風險調(diào)節(jié)機制

1、商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)加強大病保險業(yè)務(wù)成本核算管理，嚴格區(qū)分專屬費用和共同費用，合理認定費用歸屬對象，據(jù)實列支經(jīng)營大病保險所發(fā)生的費用支出。

2、要遵循收支平衡、保本微利的原則，在綜合考慮商業(yè)保險機構(gòu)人力及服務(wù)成本基礎(chǔ)上，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)的盈利率。各設(shè)區(qū)市可針對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農(nóng)合基金返還資金，或者結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費用及政策性虧損；發(fā)生政策性虧損的，在下一年度予以調(diào)整。

（四）違約責任

建立以保障水平和參合人滿意度的考核辦法。商業(yè)保險機構(gòu)不得因本身經(jīng)營原因，單方終止履行大病保險合同。因違反合同約定或發(fā)生嚴重損害參合人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

六、承辦服務(wù)

（一）承辦和管理力量

承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定配備承辦和管理力量，包括大病保險經(jīng)辦服務(wù)和定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管人員，具體標準如下：每市市級專職人員不少于8名，每縣（市、區(qū)）縣級專職人員不少于6名，每縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)級專職或兼職人員不少于所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的50%。

承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)與市級、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)采用合署辦公的形式，設(shè)立服務(wù)窗口，開展大病保險的管理與服務(wù)工作；在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立專業(yè)服務(wù)窗口，派出駐院代表，實行駐點巡查或流動巡查，開展醫(yī)療費用管控和住院銜接等各項服務(wù)工作。

（二）理賠結(jié)算

商業(yè)保險機構(gòu)要加強與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，與新農(nóng)合和定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)實時互聯(lián)互通，實行大病報銷即時結(jié)算。原則上，單次住院符合起付規(guī)定的應(yīng)提供即時結(jié)算服務(wù)；市內(nèi)多次住院累計費用符合起付規(guī)定的，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)在自申請之日起15個工作日內(nèi)全部補償?shù)轿�；對市外異地就醫(yī)患者，自申請之日起25個工作日內(nèi)完成結(jié)算服務(wù)。

（三）財務(wù)管理

1、商業(yè)保險機構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當建立大病保險專項財務(wù)管理制度，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨建賬、單獨核算，單獨管理，保證大病保險財務(wù)核算封閉運行。

2、商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)切實加強大病保險資金管理，遵循收支兩條線原則，設(shè)立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，推動大病保險業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付，保障大病保險資金安全。

七、監(jiān)督管理

（一）大病保險運行的監(jiān)管

衛(wèi)生部門作為新農(nóng)合主管部門和招標人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。財政部門要加強對利用基本醫(yī)�；�金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險服務(wù)相關(guān)財務(wù)列支和會計核算情況的管理。保監(jiān)部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。審計部門做好大病保險審計工作。

（二）醫(yī)療費用控制

商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)密切配合，注重醫(yī)療過程管控，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為和參合人的就醫(yī)行為的監(jiān)督，防止不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）信息公開制度

商業(yè)保險機構(gòu)大病保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應(yīng)當接受政府衛(wèi)生、財政、審計等部門監(jiān)督，公開透明運行，并按月向衛(wèi)生、財政部門提交大病保險運行情況報告。各設(shè)區(qū)市要將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。