南京職工醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷政策

突如其來的病魔，總讓人倍受打擊。手里拿著醫(yī)生開具的入院通知單，你是否覺得那張紙沉甸甸的?除了治療效果以外，可能此刻最關(guān)心的就是住院費(fèi)醫(yī)保能報(bào)多少吧?下面是小編整理的2017南京職工醫(yī)保報(bào)銷比例，歡迎大家參考!

住院需要像門診統(tǒng)籌一樣辦理轉(zhuǎn)診嗎?

我市職工醫(yī)保參保人員(含按月正常繳費(fèi)的機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位在職職工;連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的靈活就業(yè)人員;退休人員)，憑社會(huì)保障卡(南京市民卡)和身份證等證件，可直接至醫(yī)院住院處登記、辦理住院手續(xù)并按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，不需要轉(zhuǎn)診!

職工醫(yī)保住院待遇如何支付?

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分

參保人員發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由參保人員個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額18萬(wàn)元/年。

2、個(gè)人支付部分

(1)起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分;

(2)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的個(gè)人自理部分(即進(jìn)口藥，進(jìn)口器械和丙類藥;

(3)乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等個(gè)人應(yīng)按比例負(fù)擔(dān)的自付部分;

(4)總醫(yī)療費(fèi)用扣除上述(1)、(2)、(3)后，需個(gè)人按比例分擔(dān)的部分(分擔(dān)比例見下表)。

小編提醒：參保人員持社會(huì)保障卡辦理出院手續(xù)、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)當(dāng)支付的部分就可以啦!

小編提醒：

住院的待遇計(jì)算周期為每年1月1日至12月31日。其中醫(yī)療費(fèi)用(起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下)需扣除個(gè)人自理費(fèi)用(醫(yī)保范圍外的費(fèi)用)以及個(gè)人自付費(fèi)用(如乙類藥品等個(gè)人需按一定比例自付)后，才能按表中的起付標(biāo)準(zhǔn)和比例享受相關(guān)待遇。

職工醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)如何計(jì)算?

例子1

某退休參保人員今年首次住南京市鼓樓醫(yī)院(三級(jí))，住院總費(fèi)用16000元，其中住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理(自付)部分的金額合計(jì)為950元。該參保人按醫(yī)保政策個(gè)人負(fù)擔(dān)多少?

1、參保人員在三級(jí)醫(yī)院首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：1000元;

2、住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理(自付)部分需個(gè)人全部負(fù)擔(dān)：950元;

3、扣除①、②后個(gè)人需按比例分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用：(16000?1000?950)×7%=983.5元;

例子2

某退休人員今年首次住南京市棲霞醫(yī)院(二級(jí))，住院總費(fèi)用16000元，其中住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理(自付)部分的金額合計(jì)為950元。該參保人員按醫(yī)保政策個(gè)人負(fù)擔(dān)多少?

1、參保人員在二級(jí)醫(yī)院首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：500元;

2、住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理(自付)部分需個(gè)人全部負(fù)擔(dān)：950元;

3、扣除①、②后個(gè)人需按比例分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用：(16000?500?950)×3%=436.5元;

500+950+436.5=1886.5元

住院費(fèi)實(shí)在太高，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額怎么辦?

別急，對(duì)于一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用較高、個(gè)人支付費(fèi)用較多的職工醫(yī)保參保人員，還可以享受以下待遇哦!

1、大病醫(yī)療救助待遇

如職工醫(yī)保參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生了超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額(18萬(wàn)/年)以上的醫(yī)療費(fèi)用，其支付限額以上符合醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。

2、大病保險(xiǎn)待遇

職工醫(yī)保參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的住院費(fèi)用和門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付，實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下：

目前大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元。2萬(wàn)元以上(不含2萬(wàn)元，下同)至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元，下同)部分，支付60%;4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付65%;6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付70%;8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付75%;10萬(wàn)元以上部分，支付80%。

例子3

某退休參保人員今年首次住南京市鼓樓醫(yī)院(三級(jí))，肺癌住院總費(fèi)用350000元，其中住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理(自付)部分的金額合計(jì)為220000元(罹患大病用到的丙類藥--即社保外用藥、進(jìn)口藥、進(jìn)口器械相對(duì)比較多)。該參保人按醫(yī)保政策個(gè)人負(fù)擔(dān)多少?

1、參保人員在三級(jí)醫(yī)院首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：20000元;

扣除①后個(gè)人需按比例分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用

2、扣除①后個(gè)人需按比例分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用

20000-40000區(qū)間8000元

40000-60000區(qū)間7000元

60000-80000區(qū)間6000元

80000-100000區(qū)間5000元

100000-130000區(qū)間6000元

3、住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理(自付)部分需個(gè)人全部負(fù)擔(dān)：220000元;

特別提醒：

1、正常出院結(jié)算時(shí)，個(gè)人只需支付自己應(yīng)該負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其它所有符合醫(yī)保統(tǒng)籌、大病醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)報(bào)銷的費(fèi)用由社保中心按規(guī)定與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，不需要個(gè)人再到社保中心報(bào)銷。

2、如參保人員所在單位建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(二次報(bào)銷)或者參加了商業(yè)保險(xiǎn)的，請(qǐng)妥善保存住院費(fèi)單據(jù)和發(fā)票、明細(xì)清單在單位或商業(yè)保險(xiǎn)公司二次報(bào)銷