十堰如何報銷生育保險及所需材料和辦理流程

關(guān)于印發(fā)十堰市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細(xì)則的通知

（一）統(tǒng)一參保登記。

合并實施后，隨用人單位參加我市職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險并辦理兩種保險參保登記。

（二）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。

職工生育或計劃生育應(yīng)在本市或本縣（市、區(qū)）具備生育、計劃生育服務(wù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。女職工就醫(yī)時應(yīng)出示社會保障卡、生育證或生育登記憑證。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，實行住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。

生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。女職工?院時申報生育（津貼）待遇只需提供住院發(fā)票原件、出院小結(jié)原件、女方身份證、結(jié)婚證（女方身份證和結(jié)婚證原件審核，復(fù)印件一份留底）。

（三）生育待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

1、生育醫(yī)療費用。符合生育政策的生育醫(yī)療費（包括產(chǎn)前檢查費，分娩醫(yī)療費）、計劃生育的醫(yī)療費（包括職工因計劃生育實施放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器、人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結(jié)扎手術(shù)等所發(fā)生的醫(yī)療費用）。其中：

生育的醫(yī)療費用的標(biāo)準(zhǔn)分別為：入院后產(chǎn)前檢查費上限為 700元；自然分娩（順產(chǎn)）2000元；難產(chǎn)（剖宮產(chǎn)）3000元；多胞胎生育的，每多一胎增加200元。

計劃生育醫(yī)療費用的標(biāo)準(zhǔn)分別為：放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器補(bǔ)貼為100元；皮下埋植術(shù)補(bǔ)貼為150元；懷孕未滿4個月流產(chǎn)的400元；懷孕4個月至7個月引產(chǎn)的800元；懷孕滿7個月以上的按順產(chǎn)待遇支付；輸卵管結(jié)扎術(shù)為300元；輸精管結(jié)扎術(shù)為 300 元。

2、生育津貼。以參保女職工分娩或施行計劃生育手術(shù)時所在用人單位上年度職工月平均繳費工資為基數(shù)，除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。符合享受生育津貼的參保人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部核算后，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)直接撥付給用人單位（用人單位 無需再向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出生育津貼申請）,用于支付女職工在產(chǎn)假期間的工資。生育津貼與產(chǎn)假期間職工本人工資不能重復(fù)享受。女職工生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的全額計發(fā)；低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位補(bǔ)足其差額部分。

3、相關(guān)人員待遇。

（1）財政供養(yǎng)人員的生育津貼與工資不能重復(fù)享受。

（2）靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，其生育醫(yī)療費參照職工生育醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)，不享受生育津貼待遇。

（3）參加生育保險男職工未就業(yè)配偶只享受生育醫(yī)療費用，不享受生育津貼，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。享受其他保險或參加了外地醫(yī)保的，生育時只能享受一種保障待遇。

（4）參保職工失業(yè)前用人單位已為其繳納生育保險費，其在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間享受職工生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫(yī)療保險退休待遇的退休人員享受職工生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇，其未就業(yè)配偶不享受生育保險待遇。

（5）參加生育保險人員因生育和計劃生育手術(shù)引起合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費用，按醫(yī)療保險相關(guān)政策執(zhí)行。

4、繳費與待遇享受條件。合并實施后，享受生育保險報銷 待遇需滿足以下條件：'

（1）符合國家、省和本市生育政策。

（2）新參保單位的職工繳費之日的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇，連續(xù)正常繳費滿6個月的次月（第7個月）起享受生育保險待遇。

（3）兩項保險合并實施前參加生育保險的，其生育保險的連續(xù)繳費時間合并計算。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)原已參加生育保險的職工，連續(xù)正常繳費需達(dá)到6個月以上的，變更工作單位時，新單位在3 個月內(nèi)為其接續(xù)保險關(guān)系并補(bǔ)繳變更工作單位期間費用的，其實際繳費年限累計計算，參保人在變更工作單位期間享受生育保險待遇；超過3個月以上接續(xù)保險關(guān)系的，其實際繳費年限重新累計計算，欠費期間不享受生育保險待遇。

（四）基金不予支付范圍：

違反國家生育法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用，實施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的費用，輸精管、輸卵管復(fù)通手術(shù)費用，應(yīng)在其他保險或其他賠付責(zé)任范圍（如兼有人身傷害、交通事故、醫(yī)療事故等致害方）支付的費用等。

（五）嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

以“掛靠”、假冒等以虛構(gòu)勞動關(guān)系參保套取生育保險基金的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，并按《社會保險法》有關(guān)規(guī)定追究用人單位及相關(guān)人員法律責(zé)任。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療保障行政部門及醫(yī)療保障服務(wù)中心工作人員在“兩險”合并實施工作中有違反工作紀(jì)律的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

本細(xì)則自2019年12月1日起實施。各縣 （市、區(qū)）職工基本醫(yī)療保險和生育保險原有關(guān)規(guī)定與本實施細(xì)則不一致的，以本實施細(xì)則為準(zhǔn)。