茂名如何報銷生育保險及所需材料和辦理流程

茂名市職工生育保險政策問答

01什么是生育保險？

生育保險是國家通過立法，在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫(yī)療服務(wù)、生育津貼和產(chǎn)假的一種社會保險制度，國家或社會對生育的職工給予必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保健的社會保險制度。

02生育保險需要個人繳費嗎？

生育保險費由單位按月繳交，職工個人不需繳費。繳費標(biāo)準(zhǔn)為本單位上月職工工資總額的0.5%。

03生育保險待遇包括哪些內(nèi)容？

生育保險待遇主要包括兩項內(nèi)容：

（一）生育醫(yī)療費用

1.生育的醫(yī)療費用，即女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，包括符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用，終止妊娠費用，分娩住院期間的接生費、手術(shù)費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。

2.計劃生育的醫(yī)療費用，包括職工安置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用。

3.法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他項目費用。

從生育保險基金中支付生育醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)符合國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

（二）生育津貼

生育津貼是女職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。

04 “二孩”媽媽能否享受生育保險待遇？

只要是符合計劃生育政策規(guī)定的參保母親，都能享受相應(yīng)的生育保險待遇，包括產(chǎn)前檢查、分娩、生育津貼等。

05生育保險是否女職工專有？

生育保險并不是女職工專有，凡是與用人單位建立了勞動關(guān)系的職工（包括男職工）都應(yīng)當(dāng)參加生育保險。用人單位已經(jīng)按時足額繳納生育保險費的，女職工生孩子可以享受生育保險待遇。符合規(guī)定的男職工的未就業(yè)配偶，也可享受生育醫(yī)療費用待遇。

06未就業(yè)女性生孩子的費用怎么報銷？

未就業(yè)女性如果參加了茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），其生育醫(yī)療費用可以通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷，報銷標(biāo)準(zhǔn)參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的規(guī)定執(zhí)行。

如果女方?jīng)]有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但其配偶參加了職工生育保險，則可以按照未就業(yè)配偶生育報銷政策規(guī)定來報銷生育醫(yī)療費用。報銷標(biāo)準(zhǔn)參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的規(guī)定執(zhí)行，生育津貼不屬于保障范圍。

07生育醫(yī)療費用報銷有哪些規(guī)定？

職工原則上應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或施行計劃生育手術(shù)。

累計參加生育保險滿1年的，其生育醫(yī)療費用符合直接結(jié)算條件的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；不符合直接結(jié)算條件的，先由職工個人支付，待生育或手術(shù)后1年內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。

累計參加生育保險未滿1年的，待其累計參保繳費滿12個月后次月起的1年內(nèi)，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。

生育保險生育醫(yī)療費用基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)情況表

生育醫(yī)療費用先由職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后次月起的1年內(nèi)，按累計參加生育保險滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

符合條件的失業(yè)人員、退休人員

按上述基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

職工未就業(yè)配偶

參照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不享受生育津貼和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用的待遇。

08生育津貼如何發(fā)放？如何計算？

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生育津貼按規(guī)定的假期，逐月直接撥付給參保職工。

職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。如果生育津貼＜原工資標(biāo)準(zhǔn)，差額部分由單位補(bǔ)足；已領(lǐng)取產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)休假期間工資的，應(yīng)從生育津貼中將與其所領(lǐng)取的工資等額部分交回單位。

生育保險生育津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)情況表

不符合上表規(guī)定的假期標(biāo)準(zhǔn)的，包括職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產(chǎn)假或者看護(hù)假期，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。

09生育津貼支付方式是怎樣的？

（一）非財政供養(yǎng)人員的生育津貼，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的假期逐月?lián)芨渡�育津貼給職工。職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。已領(lǐng)取產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)休假期間工資的，應(yīng)從生育津貼中將與其所領(lǐng)取的工資等額部分交回用人單位。

（二）財政供養(yǎng)人員的生育津貼，由所在單位持規(guī)定的材料向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定一次性撥付給單位。生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，單位應(yīng)當(dāng)將高出部分支付給職工后，余下部分存入單位繳納生育保險費的專戶。生育津貼低于或等于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，全部存入單位繳納生育保險費的專戶。

10哪些項目可以納入生育保險產(chǎn)前檢查補(bǔ)助范圍？

產(chǎn)前檢查項目分常規(guī)項目和備查項目。常規(guī)項目指定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工提供的基本醫(yī)療服務(wù)項目，備查項目指視病情需要建議檢查的項目。產(chǎn)前檢查補(bǔ)助限額為每孕次600元。

（一）常規(guī)項目：產(chǎn)檢、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)檢測、HIV篩查、B超、胎心監(jiān)測、心電圖。

（二）備查項目：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學(xué)篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度檢查（Rh陰性者）、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。

11在異地（統(tǒng)籌地區(qū)以外）生育或施行計劃生育手術(shù)可以報銷嗎？待遇如何？

（一）參保人因無人照顧等特殊原因需到統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者施行計劃生育手術(shù)的，在生育或者施行計劃生育手術(shù)前須到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地生育申請手續(xù)，其生育醫(yī)療費用按統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算額度支付，低于結(jié)算額度的，按實際支付，超出部分不予支付。

（二）參保人因急診、搶救在統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者施行計劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費用先由職工個人支付，待生育或手術(shù)后1年內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實，并按照統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算額度支付，低于結(jié)算額度的，按實際支付，超出部分不予支付。

（三）參保人非因急診、搶救且未辦理異地生育備案在統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者施行計劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費用先由職工個人支付，待生育或手術(shù)后1年內(nèi)，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實，并按統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算額度的50％支付，低于結(jié)算額度50％的，按實際支付，超出部分不予支付。

12生育保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并實施后，生育保險要被取消了嗎？

不是的。生育保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是“合并實施”，而不是“合并”。兩險合并實施只是在經(jīng)辦上改變了享受的渠道，但沒有改變參保范圍、沒有改變生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)。生育保險仍然會作為一項獨立險種繼續(xù)存在。

13用人單位未按照規(guī)定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳納生育保險費的如何處理？

用人單位未按照規(guī)定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳納生育保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理；造成職工或者職工未就業(yè)配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照《茂名市職工生育保險辦法》的生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費用。