某市職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

第一條 為建立健全本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善本市社會(huì)保障體系，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》(桂人社發(fā)〔2012〕86號(hào))，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。市本級(jí)及柳江、柳城、鹿寨、融安、融水、三江六縣行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照本規(guī)定執(zhí)行。

第三條 建立本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫(yī)療保險(xiǎn))制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與本市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要以單位整體方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位與職工雙方共同負(fù)擔(dān)，權(quán)利與義務(wù)對(duì)等;基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合。

第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)的，可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，具體辦法另行制定。

第五條 在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，逐步建立多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助等保障機(jī)制。鼓勵(lì)單位和個(gè)人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。

第六條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施行政監(jiān)督和管理，其主要職責(zé)是：

(一)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策;

(二)制定本市醫(yī)療保險(xiǎn)的具體規(guī)定和制度，并根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳比例、個(gè)人賬戶(hù)劃入比例、醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見(jiàn);

(三)根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)的規(guī)定，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等相關(guān)部門(mén)制定本市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法;

(四)會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審定;

(五)監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及用人單位和參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況，依法查處各種違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為;

(六)對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局和市屬各縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施行政管理和監(jiān)督;

(七) 協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中各部門(mén)關(guān)系。

第七條 市屬各縣人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)對(duì)本縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施行政監(jiān)督和管理，其主要職責(zé)是：

(一)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策;

(二)配合市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審定;

(三)監(jiān)督、檢查本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及用人單位和參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況，配合市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)依法查處各種違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為;

(四)配合市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)對(duì)本縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政管理和監(jiān)督。

(五)協(xié)調(diào)本縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作中各部門(mén)關(guān)系。

第八條 市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局負(fù)責(zé)統(tǒng)一承辦和管理全市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，其主要職責(zé)是：

(一)負(fù)責(zé)辦理市本級(jí)所轄用人單位和參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù);

(二)負(fù)責(zé)市本級(jí)所轄用人單位和參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收;

(三)負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、支付及稽核;

(四)具體負(fù)責(zé)編制全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，按規(guī)定上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表;

(五)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及費(fèi)用支出情況，向上級(jí)部門(mén)提供相關(guān)政策調(diào)整的建議及依據(jù);

(六)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，并依照協(xié)議對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理;

(七)負(fù)責(zé)審核支付全市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，檢查和審核定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用使用情況;

(八)對(duì)參保單位申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行稽核，依據(jù)服務(wù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查、調(diào)查工作，指導(dǎo)、監(jiān)督各縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)工作;

(九)做好相應(yīng)的各項(xiàng)配套服務(wù)工作;

(十)法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。

第九條 各縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體承辦本縣醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，其主要職責(zé)是：

(一)負(fù)責(zé)辦理本縣所轄用人單位和參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù);

(二)負(fù)責(zé)本縣所轄用人單位和參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收;

(三)配合市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，按規(guī)定填報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表;

(四)配合市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局，與本縣定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議并對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議的情況進(jìn)行考核;

(五)配合市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局，受理本縣用人單位和參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)并進(jìn)行審核支付，檢查和審核本縣定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用使用情況;

(六)做好相應(yīng)的各項(xiàng)配套服務(wù)工作;

(七)法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。

第十條 城區(qū)人力資源和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作，其主要職責(zé)是：

(一)宣傳、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī);

(二)及時(shí)申報(bào)社區(qū)內(nèi)退休人員的增減變動(dòng)情況并辦理醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)手續(xù);

(三)協(xié)助市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局管理本城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，及時(shí)準(zhǔn)確傳達(dá)和執(zhí)行相關(guān)文件精神。

第十一條 用人單位應(yīng)成立職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)(兼) 職工作人員，其主要職責(zé)是：

(一)宣傳、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法律法規(guī);

(二)如實(shí)申報(bào)本單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，填報(bào)本單位醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)報(bào)表，及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(三)定期向本單位職工公布單位醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況;

(四)按月及時(shí)申報(bào)本單位人員增減變動(dòng)情況并辦理醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)手續(xù);

(五)對(duì)本單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)進(jìn)行管理，及時(shí)準(zhǔn)確傳達(dá)和執(zhí)行相關(guān)文件精神。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，配備專(zhuān)(兼) 職工作人員。其職責(zé)：

(一)宣傳、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、法規(guī);

(二)負(fù)責(zé)管理本單位醫(yī)療保險(xiǎn)具體工作，制定并落實(shí)管理措施;

(三)監(jiān)督、檢查本單位執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定、制度的情況;

(四)接受社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查;

(五)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)報(bào)表。

第十三條 組織成立本市醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中重要事項(xiàng)的協(xié)調(diào)。醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)成員由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、市衛(wèi)生部門(mén)的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的有關(guān)專(zhuān)家組成。醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)相關(guān)管理辦法具體由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)制定。

第十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

第十五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工應(yīng)整體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以個(gè)人方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

凡以個(gè)人方式參保的人員統(tǒng)稱(chēng)為靈活就業(yè)人員。靈活就業(yè)人員新參保時(shí)應(yīng)具有本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍。

第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)(含門(mén)診、住院醫(yī)保待遇)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)(僅住院醫(yī)保待遇)。

(一)下列用人單位和個(gè)人，應(yīng)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)：

1.城鎮(zhèn)所有企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位及其職工(包括符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的退休、退職人員)。

2.城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)及其雇工。

3.城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。

(二)2013年9月30日以前按原政策參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和個(gè)人，可繼續(xù)按照住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi);2013年10月1日起不再辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)新參保和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)變更為住院醫(yī)療保險(xiǎn)的手續(xù)。

第十七條 本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的老紅軍、離休人員不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行統(tǒng)一管理，具體辦法另行制定。

第十八條 一至六級(jí)殘疾軍人應(yīng)按本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十九條 外國(guó)人及港、澳、臺(tái)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定辦理。

第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)年度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保年度)，是指醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳和結(jié)算年度�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)以每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)醫(yī)保年度。

第二十一條 用人單位及其職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別如下：

(一)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳費(fèi)，用人單位按職工繳費(fèi)基數(shù)的7.5%繳費(fèi)。

(二)2013年9月30日前按原政策已參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，職工個(gè)人不繳費(fèi)，用人單位按職工繳費(fèi)基數(shù)的4%繳費(fèi)。

第二十二條 用人單位在職職工的月繳費(fèi)基數(shù)按個(gè)人上年度平均月工資額確定，如個(gè)人工資高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，以300%為繳費(fèi)基數(shù);低于60%的，以60%為繳費(fèi)基數(shù)。

無(wú)法明確繳費(fèi)基數(shù)的參保人員，統(tǒng)一以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第二十三條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)基數(shù)按上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%確定，參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn),按9.5%的比例繳費(fèi);2013年9月30日前按原政策已參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，按4%的比例繳費(fèi)。

第二十四條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人(包括單位職工和靈活就業(yè)人員)，達(dá)到法定退休年齡時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)25年，且在本市(含六縣)實(shí)際繳費(fèi)年限滿(mǎn)5年以上，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按月核定。

第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。

2002年7月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限或軍隊(duì)服役年限視同繳費(fèi)年限。

參保人員按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入后，其在原統(tǒng)籌地區(qū)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，及退役軍人在軍隊(duì)服役期間繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，視同繳費(fèi)年限。

個(gè)人被判服刑、被勞動(dòng)教養(yǎng)或受開(kāi)除處分之前的視同繳費(fèi)年限及實(shí)際繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。

視同繳費(fèi)年限核定辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局另行制定。

第二十六條 參保人員經(jīng)行政主管部門(mén)批準(zhǔn)退休或申領(lǐng)養(yǎng)老金后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”的醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)未達(dá)到繳費(fèi)年限規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)的，不享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，未參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員，男性年滿(mǎn)60周歲、女性年滿(mǎn)55周歲時(shí)，應(yīng)申請(qǐng)辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”的醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限及補(bǔ)繳辦法按本規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休及男性已年滿(mǎn)60周歲、女性已年滿(mǎn)55周歲的人員，新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)按照本規(guī)定一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十八條 退休人員或男性已年滿(mǎn)60周歲、女性已年滿(mǎn)55周歲的人員，一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以辦理補(bǔ)繳時(shí)本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的由用人單位按7.5%的比例補(bǔ)繳，參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的由用人單位按4%的比例補(bǔ)繳。以個(gè)人身份參保的，由個(gè)人按照以上標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。

第二十九條 原選擇退休人員整體逐月繳費(fèi)的用人單位和逐年繳費(fèi)的靈活就業(yè)退休人員，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)達(dá)到繳費(fèi)年限規(guī)定的，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)未達(dá)到繳費(fèi)年限規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三十條 2002年7月1日起，用人單位應(yīng)按規(guī)定為職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工應(yīng)按規(guī)定參保而未參保的年限，由用人單位和個(gè)人共同補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)辦理補(bǔ)繳時(shí)確定的繳費(fèi)基數(shù)，參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，由用人單位按7.5%的比例、個(gè)人按2%的比例補(bǔ)繳，并按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶(hù);參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，由用人單位按4%的比例補(bǔ)繳。

靈活就業(yè)人員需補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由個(gè)人按照以上標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳，并按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶(hù)。

第三十一條 參保人員續(xù)保時(shí)需補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)根據(jù)停保時(shí)的險(xiǎn)種，按照以上標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。

第三十二條 退休人員或男性已年滿(mǎn)60周歲、女性已年滿(mǎn)55周歲的人員一次性補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第三十三條 補(bǔ)繳的年限期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)�；�金不予支付。

第三十四條 已按有關(guān)規(guī)定繳納或補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第三十五條 參保人員繳費(fèi)基數(shù)暫按一年(醫(yī)保年度)一定。每年7月至次年6月執(zhí)行固定的繳費(fèi)基數(shù)。用人單位應(yīng)按時(shí)向市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)職工上一年度工資總額，市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)。逾期不申報(bào)的，按照國(guó)家、自治區(qū)及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理,納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨(dú)列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何人不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和核算嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》及《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》的規(guī)定和要求執(zhí)行。

第三十七條 建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理接受同級(jí)及上級(jí)財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。

第三十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出實(shí)行年度總額控制，堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則。當(dāng)年內(nèi)實(shí)際籌集的基金與支出的總醫(yī)療費(fèi)用之間出現(xiàn)較大差距時(shí)，由市政府召集相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)，采取相應(yīng)對(duì)策，保證基金收支總額基本平衡。

第三十九條 用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政體制及國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。

第四十條 用人單位或個(gè)人應(yīng)向單位所在地或戶(hù)籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)審核符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)按照參保地的繳費(fèi)比例按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第四十一條 用人單位及其職工按月繳納及補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取銀行托收、單位轉(zhuǎn)賬、銀行解存現(xiàn)金或參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的其他方式繳入基金專(zhuān)戶(hù)。

靈活就業(yè)人員應(yīng)按年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，每年6月25日以前續(xù)繳下一年度的保費(fèi)。下年度將達(dá)到法定退休年齡的靈活就業(yè)人員，在續(xù)繳下年度保費(fèi)時(shí)也可先繳至預(yù)計(jì)退休月份。繳費(fèi)地點(diǎn)為市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局委托的金融機(jī)構(gòu)。

第四十二條 用人單位參保職工有增減變動(dòng)的，應(yīng)及時(shí)到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第四十三條 2013年9月30日前按原政策已參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工(含退休職工)，需將住院醫(yī)療保險(xiǎn)變更為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，由單位辦理變更手續(xù)，靈活就業(yè)人員(含已轉(zhuǎn)退休的靈活就業(yè)人員)由個(gè)人辦理變更手續(xù)。辦理變更手續(xù)時(shí)，應(yīng)以上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資為基數(shù)，由用人單位按 1.25%的比例補(bǔ)繳參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)期間(含退休一次性補(bǔ)繳期間)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，靈活就業(yè)人員由個(gè)人補(bǔ)繳。補(bǔ)繳的保費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。辦理變更手續(xù)并補(bǔ)繳費(fèi)后，用人單位及其職工從次月起、靈活就業(yè)人員從下一年度起按綜合醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和支付待遇。

第四十四條 單位參保人員需變更為靈活就業(yè)人員的，應(yīng)根據(jù)原在單位時(shí)的參保險(xiǎn)種，一次性繳完當(dāng)年度剩余月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員需變更為單位參保人員的，已繳納的當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不退回，辦理變更手續(xù)后從下一年度7月起以單位職工方式繳費(fèi)。已停保的靈活就業(yè)人員可即時(shí)辦理續(xù)保及變更手續(xù)，變更后次月起以單位職工方式繳費(fèi)，如需補(bǔ)繳停保期間保費(fèi)，按照補(bǔ)繳保費(fèi)的規(guī)定辦理。

第四十五條 停保是指參保人員暫停繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并暫停基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，包括以下情形：

(一)靈活就業(yè)人員未及時(shí)續(xù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠費(fèi)之日起停保;

(二)用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過(guò)三個(gè)月的，用人單位職工停保，停保時(shí)間從欠費(fèi)首月的1日起計(jì)算;

(三)參保人員因各種原因需暫停繳費(fèi)的，應(yīng)在未欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況下由用人單位或個(gè)人申請(qǐng)停保。停保時(shí)間從辦理停保手續(xù)的次月1日開(kāi)始計(jì)算。

參保人員停保期間，不予辦理任何基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。需辦理變更手續(xù)的參保人員，應(yīng)先辦理續(xù)保，再辦理變更。

無(wú)論何種原因停保，停保期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

第四十六條 續(xù)保是指參保人員停保后恢復(fù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。續(xù)保時(shí)需補(bǔ)繳停保期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照補(bǔ)繳保費(fèi)的規(guī)定辦理。

停保三個(gè)月以?xún)?nèi)續(xù)保的，從續(xù)保當(dāng)日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;停保超過(guò)三個(gè)月的，從續(xù)保當(dāng)日起計(jì)算90天后方可恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入是指參保人員將其在其他統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移到本市，包括以下情形：

(一)本市用人單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入;

(二)靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入。

已由行政主管部門(mén)批準(zhǔn)退休或申領(lǐng)養(yǎng)老金的人員，或男性年滿(mǎn)60周歲、女性年滿(mǎn)55周歲的人員，暫不辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入。

第四十八條 參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入時(shí)，應(yīng)將在原統(tǒng)籌地區(qū)的個(gè)人賬戶(hù)余額轉(zhuǎn)入本市，在原統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。參保人員應(yīng)在新就業(yè)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)，再到原就業(yè)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。辦理移入手續(xù)30天后參保人員方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移出，是指參保人員將其在本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)。參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移出時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)余額隨同轉(zhuǎn)移，其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予轉(zhuǎn)移。

第五十條 退保是指參保人員終止在本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，不再享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。辦理退保手續(xù)后，個(gè)人賬戶(hù)余額支付給本人或繼承人，無(wú)繼承人時(shí)歸入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員在繳費(fèi)所屬年度退保的，當(dāng)年度已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退回。

第五十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為個(gè)人賬戶(hù)、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和統(tǒng)籌基金，按照國(guó)家、自治區(qū)、柳州市有關(guān)規(guī)定管理和計(jì)息。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)應(yīng)分開(kāi)核算，嚴(yán)格界定支付范圍和責(zé)任，各自平衡，不得互相擠占。

(一)個(gè)人賬戶(hù)

1. 個(gè)人賬戶(hù)從參保并繳費(fèi)的當(dāng)月起按規(guī)定劃入。在職職工個(gè)人賬戶(hù)按月劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳費(fèi)基數(shù)的4.25%;靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶(hù)按年劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人年繳費(fèi)基數(shù)的4.25%。個(gè)人經(jīng)行政主管部門(mén)批準(zhǔn)退休并辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”的醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)后，以行政主管部門(mén)批準(zhǔn)退休或申領(lǐng)養(yǎng)老金時(shí)核定的個(gè)人退休工資或基本養(yǎng)老金為基數(shù)(如本人工資或養(yǎng)老金高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，以300%的金額確定;低于60%的，以及無(wú)法明確基數(shù)的，以60%的金額確定)，按年劃入個(gè)人賬戶(hù)，劃入標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)的3%。

2. 個(gè)人賬戶(hù)結(jié)存資金為個(gè)人所有，只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用，支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)符合規(guī)定的本人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用、住院起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用以及其已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的父母、配偶和子女的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用或藥店購(gòu)藥費(fèi)用。具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)另行制定。

個(gè)人賬戶(hù)余額可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，不得提取現(xiàn)金或挪用。

參保人員死亡，個(gè)人賬戶(hù)余額按法律有關(guān)規(guī)定繼承，如無(wú)繼承人，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。已進(jìn)行一次性繳費(fèi)的退休人員(含靈活就業(yè)退休人員)死亡退保時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)配額結(jié)算到死亡當(dāng)月，到死亡當(dāng)月個(gè)人賬戶(hù)配額尚有結(jié)余的，按規(guī)定返還;使用超支的，超支使用部分從統(tǒng)籌基金彌補(bǔ)。

3. 參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員不設(shè)個(gè)人賬戶(hù)。

(二)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金

將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的10%列為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于調(diào)劑基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金累計(jì)結(jié)余不應(yīng)超過(guò)當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳收入總額的50%。

(三)統(tǒng)籌基金

用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金、劃入個(gè)人賬戶(hù)后，剩余部分劃入統(tǒng)籌基金，用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用。

第五十二條 參保人員個(gè)人賬戶(hù)做到日清月結(jié)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)適當(dāng)?shù)姆绞教峁﹤�(gè)人賬戶(hù)查詢(xún)服務(wù)。

第五十三條 用人單位應(yīng)按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位其職工自次月1日起凍結(jié)IC卡，符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。三個(gè)月以?xún)?nèi)繳清欠繳的保費(fèi)后，參保人員恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，凍結(jié)期間墊付的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。超過(guò)三個(gè)月未繳清的，從欠費(fèi)首月的1日起停保，停保之后再繳費(fèi)，按續(xù)保辦理，停保期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)的情況，及時(shí)依法查處用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的行為。

第五十四條 基本醫(yī)療是指基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)和基本收費(fèi)。基本醫(yī)療范圍限定在國(guó)家、自治區(qū)所規(guī)定的范圍內(nèi)�；�本醫(yī)療收費(fèi)嚴(yán)格按照物價(jià)部門(mén)制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第五十五條 按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五十六條 用人單位職工首次參保享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的等待期為30天，靈活就業(yè)人員首次參保享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的等待期為180天。等待期從初次繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的當(dāng)日開(kāi)始計(jì)算。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，由個(gè)人自行承擔(dān)。

第五十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)年度最高支付限額，即全年統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用最高金額，標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍。

第五十八條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用或藥店購(gòu)藥費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶(hù)支付;個(gè)人賬戶(hù)用完后，再由個(gè)人現(xiàn)金支付。

住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用或藥店購(gòu)藥費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付。

第五十九條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法支付：

(一)參保人員每次住院均設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是指使用統(tǒng)籌基金前必須由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用額度(不含自費(fèi)和先支付費(fèi)用)。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(靈活就業(yè)人員按在職人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，下同)：

(二)起付標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人現(xiàn)金支付。個(gè)人賬戶(hù)有余額時(shí)，可使用個(gè)人賬戶(hù)支付。

(三)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別按以下比例支付：

第六十條 使用乙類(lèi)藥品及醫(yī)用材料(含特殊一次性醫(yī)用材料)，進(jìn)行特殊檢查和特殊治療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)特殊檢治)，應(yīng)由個(gè)人按比例承擔(dān)先支付費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)為：

(一)乙類(lèi)藥品：個(gè)人先支付費(fèi)用為藥品總額的10%或20%，其中重病人群住院時(shí)的個(gè)人先支付費(fèi)用為藥品總額的5%或15%。

(二)特殊檢查和特殊治療：

1. 一類(lèi)特殊檢查和特殊治療，個(gè)人先支付費(fèi)用為總費(fèi)用的10%，其中重病人群住院時(shí)的個(gè)人先支付費(fèi)用為總費(fèi)用的5%。

2. 二類(lèi)特殊檢查和特殊治療，個(gè)人先支付費(fèi)用為總費(fèi)用的20%，其中重病人群住院時(shí)的個(gè)人先支付費(fèi)用為總費(fèi)用的15%。

第六十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的費(fèi)用屬自費(fèi)，由個(gè)人自行承擔(dān)。

第六十二條 參保人員根據(jù)治療需要在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。因患急危重癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

第六十三條 異地就診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

異地就診分臨時(shí)異地就診、短期異地就診和長(zhǎng)期異地就診。臨時(shí)異地就診是指參保人員臨時(shí)(3個(gè)月以?xún)?nèi)，含3個(gè)月)在外出差、探親、旅游時(shí)突發(fā)疾病以及轉(zhuǎn)診在外，到當(dāng)?shù)毓�立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;短期異地就診是指參保人員連續(xù)3個(gè)月以上至1年內(nèi)在外出差、探親、居住等，因疾病(不含擇期手術(shù))到所選定的當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;長(zhǎng)期異地就診是指參保人員連續(xù)在外地工作或居住1年以上，因疾病到所選定的當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

短期異地就診和長(zhǎng)期異地就診應(yīng)先到市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。異地就診所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按一定比例計(jì)算異地先支付費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān);其余部分再按市內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。

異地先支付的比例分別為：

(一)臨時(shí)、短期異地就診：在自治區(qū)內(nèi)就診的為10%;在自治區(qū)外就診的為20%。

(二)長(zhǎng)期異地就診：在自治區(qū)內(nèi)就診的為5%;在自治區(qū)外就診的為10%。

第六十四條 門(mén)診慢性病是指經(jīng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家確認(rèn)，治療時(shí)間較長(zhǎng)、治療費(fèi)用較高、門(mén)診可基本滿(mǎn)足治療需要的一些疾病。經(jīng)專(zhuān)家診斷并經(jīng)市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家確認(rèn)，參保人員在門(mén)診治療相應(yīng)門(mén)診大病時(shí)可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。

重病人群是指經(jīng)專(zhuān)家診斷患有指定的重大疾病并經(jīng)市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保人員，住院治療相應(yīng)疾病時(shí)在起付標(biāo)準(zhǔn)、先支付比例和個(gè)人比例上享受一定照顧。

門(mén)診慢性病和重大疾病管理辦法及待遇支付辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)另行制定。門(mén)診慢性病和重大疾病的病種、具體確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)和用藥、檢查、治療等范圍由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)組織市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家確定，可根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。超出規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第六十五條 參保人員應(yīng)憑醫(yī)療證和社保IC卡在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶(hù)、統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，憑基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和社保IC卡記賬，由市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算;其余應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金支付。

第六十六條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)驗(yàn)《醫(yī)療證》，對(duì)癥治療。參保人員到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，藥店工作人員應(yīng)先驗(yàn)《醫(yī)療證》及藥品處方，方可售藥記賬。需住院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，參保人員憑門(mén)診診斷意見(jiàn)和《醫(yī)療證》、社保IC卡辦理住院手續(xù)。

第六十七條 參保人員因各種原因已墊付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核可享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，參保人員應(yīng)按規(guī)定提供相關(guān)票據(jù)和材料，市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)。其中應(yīng)由個(gè)人賬戶(hù)或個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶(hù)支付的部分，相應(yīng)從個(gè)人賬戶(hù)或個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶(hù)中支付給個(gè)人;應(yīng)由其他醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，從相應(yīng)的基金中支付給個(gè)人。

第六十八條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審定。市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局根據(jù)鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、兼顧需要的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店。

第六十九條 市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的，按協(xié)議規(guī)定追究違約責(zé)任。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第七十條 對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算依據(jù)總量控制、彈性管理的原則進(jìn)行�？刹捎梅�務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、定額結(jié)算及單病種結(jié)算等多種結(jié)算方式相結(jié)合。具體結(jié)算辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)另行制定。

第七十一條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的診治過(guò)程、醫(yī)療費(fèi)用、藥品用量及銷(xiāo)售等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供所需的全部資料及賬目清單。

第七十二條 用人單位應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金，逾期仍不繳納的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)依法予以處罰。

第七十三條 用人單位應(yīng)把繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況定期向參保人員公布。用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或不按規(guī)定公布繳費(fèi)情況的，參保人員可向市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)或市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)依法處理。

第七十四條 用人單位不按規(guī)定為職工參�；虿话磿r(shí)足額繳費(fèi)，致使職工無(wú)法正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，職工醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按照醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。

第七十五條 用人單位將不屬本單位職工的人員辦理參保并享受醫(yī)保待遇的，市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令本人退回違法所得，對(duì)單位及相關(guān)責(zé)任人員依法處理。

第七十六條 市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期和不定期稽核用人單位參保人數(shù)、工資總額和財(cái)務(wù)狀況，以確定其是否依法足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的規(guī)定，偽造、變?cè)�、故意毀滅有關(guān)賬冊(cè)、材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》查處。

第七十七條 用人單位因瞞報(bào)、漏報(bào)、少報(bào)工資總額導(dǎo)致繳費(fèi)基數(shù)不真實(shí)的，按核定后的繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳的保費(fèi)按規(guī)定劃入統(tǒng)籌基金。

第七十八條 因用人單位或個(gè)人故意行為造成參保人員參保檔案不真實(shí)、不如實(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令其限期改正，市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)規(guī)定處理。暫停待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬單位責(zé)任的由單位承擔(dān)，屬參保人員本人責(zé)任的由個(gè)人承擔(dān)。

第七十九條 每個(gè)參保人員只能參加一份基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只能享受一份基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定已由其他參保人員(包括本市及其他統(tǒng)籌地區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)支付或以其他方式得到報(bào)銷(xiāo)、補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)牟糠�，本市醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再予以報(bào)銷(xiāo)支付。因單位或個(gè)人原因造成重復(fù)參保的，保留其中一份基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，繳費(fèi)年限重合部分不累加，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不退還，原個(gè)人賬戶(hù)余額可合并使用。

第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反國(guó)家法律法規(guī)和自治區(qū)、柳州市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，以及違反與市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的定點(diǎn)協(xié)議的，市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除當(dāng)事人醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)，拒付不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，中止或提前解除定點(diǎn)協(xié)議，個(gè)人已支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店的費(fèi)用，由市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)成醫(yī)院或藥店返還個(gè)人。市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期整改，通報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)依法處理。拒不整改或整改無(wú)效的，暫停或取消定點(diǎn)資格。違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失巨大，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八十一條 市縣人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由有關(guān)部門(mén)追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)有關(guān)人員予以行政處分。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其派出機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，給予行政處分，直至追究法律責(zé)任：

(一)在收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，審核、報(bào)銷(xiāo)、支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊、損公肥私的;

(二)利用職權(quán)和工作之便行賄受賄、謀取私利的;

(三)玩忽職守或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(四)有其他不法行為被投訴，經(jīng)查證屬實(shí)的。

第八十二條 參保人員有下列行為之一者，市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令其退回違法所得。違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失巨大，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

(一)將本人《醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借他人就診;

(二)持他人《醫(yī)療證》冒名就診;

(三)私自偽造、涂改處方或費(fèi)用單據(jù)而多報(bào)醫(yī)療費(fèi)用;

(四)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定非法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。

第八十三條 任何單位和個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，執(zhí)法部門(mén)應(yīng)當(dāng)追回被挪用的基金;有違法所得的，沒(méi)收違法所得，歸入醫(yī)療保險(xiǎn)基金;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八十四條 單位或個(gè)人舉報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員、市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策，用人單位瞞報(bào)、漏報(bào)、少報(bào)工資總額，侵害國(guó)家或參保人員利益等行為，由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局按查實(shí)追回違規(guī)金額的5%給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額不足100元的按100元獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額超過(guò)5000元的按5000元獎(jiǎng)勵(lì)。

獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入每年財(cái)政預(yù)算，使用情況接受人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)的監(jiān)督。

第八十五條 因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)政府協(xié)調(diào)解決。

第八十六條 用人單位被依法撤銷(xiāo)、解散、破產(chǎn)、注銷(xiāo)和改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，應(yīng)按照國(guó)家、自治區(qū)及本市有關(guān)規(guī)定繳納職工(含退休人員)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定為參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員繳納一次性大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)先行辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保及繳費(fèi)。

第八十七條 本規(guī)定中職工上年度工資總額按自然年度統(tǒng)計(jì)。在職職工工資總額的計(jì)算，按《國(guó)家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》(國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第1號(hào)令)規(guī)定執(zhí)行。退休人員的工資總額包括行政主管部門(mén)核定的退休工資(基本養(yǎng)老金)總額、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)核定的基本養(yǎng)老金總額。

第八十八條 2017年6月30日前，柳江、柳城、鹿寨、融安、融水、三江六縣參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員，可繼續(xù)執(zhí)行用人單位6%、個(gè)人2%(靈活就業(yè)人員個(gè)人8%)的繳費(fèi)比例，在職職工、靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶(hù)劃入比例為3.8%。2017年7月1日起，統(tǒng)一按本規(guī)定第二十一、第二十三、第五十一條執(zhí)行。

第八十九條 2013年10月1日起退休人員辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”的醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限及補(bǔ)繳辦法按本規(guī)定執(zhí)行。

第九十條 參保人員男性年滿(mǎn)60周歲、女性年滿(mǎn)55周歲后，如個(gè)人自愿終止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，可申請(qǐng)辦理退保手續(xù)，個(gè)人賬戶(hù)余額按規(guī)定返還，統(tǒng)籌基金不予退還。

第九十一條 參保人員年齡按月核算。參保人員的出生日期根據(jù)戶(hù)籍本或居民身份證確定，戶(hù)籍本和居民身份證不一致時(shí)，以戶(hù)籍本為準(zhǔn)。

第九十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)本規(guī)定，對(duì)參保繳費(fèi)、基金征繳、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督管理等具體事項(xiàng)制定實(shí)施細(xì)則。

第九十三條 本規(guī)定從2013年10月1日起執(zhí)行。