解讀北京醫(yī)改新政（一） 財政從補供方到補需方

　　過去，財政主要是供養(yǎng)醫(yī)療機構(gòu)，今后應(yīng)該更好地發(fā)揮財政資金的使用效率，投入重點從保供方轉(zhuǎn)向補需方，通過加大醫(yī)保資金的投入，提高醫(yī)保水平，用醫(yī)保資金購買患者滿意的基本醫(yī)療服務(wù)。也可以向社會購買服務(wù)，誰提供的服務(wù)好，就買誰的。這將慢慢形成公平競爭的市場環(huán)境，讓政府的資金花在刀刃上。

　　專訪對象：北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳

您如何評價北京“醫(yī)藥分開”改革?

　　韓曉芳：2017年，我們出臺了北京公立醫(yī)院改革試點方案，分三批在五家大型醫(yī)院試水以醫(yī)藥分開為突破口的綜合改革，包括六方面內(nèi)容：即推進兩個分開(即：管辦分開、醫(yī)藥分開)、建立三項機制(即：財政價格補償調(diào)控機制、醫(yī)保付費調(diào)解機制、法人治理運行機制)、創(chuàng)新服務(wù)模式。

　　也就是說，“醫(yī)藥分開”改革只是公立醫(yī)院綜合改革內(nèi)容之一，具體做法是取消藥品加成、掛號費、診療費，建立醫(yī)事服務(wù)費制度，將取消的三項收入打包平移到醫(yī)事服務(wù)費，在不依賴財政投入的前提下，實現(xiàn)醫(yī)院補償渠道的合理轉(zhuǎn)變，切斷藥品銷售與醫(yī)院收入之間的利益聯(lián)系，讓醫(yī)院從“賣藥”轉(zhuǎn)向“賣服務(wù)”。

　　總體看，改革試點取得了“兩升、兩降、三平、四變”的綜合成效，有些比我們預(yù)期的還要好些。“兩升”是指，醫(yī)務(wù)人員積極性、醫(yī)院管理水平實現(xiàn)了兩提升。“兩降”是指：與改革前比，醫(yī)保患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)院藥占比實現(xiàn)兩下降;“三平”是指：一是醫(yī)事服務(wù)費平移轉(zhuǎn)換，二是醫(yī)院運行平穩(wěn)，三是社會反應(yīng)平穩(wěn)。“四變”是指：一是利益機制變化;二是醫(yī)院管理理念、管理重點、管理手段等都發(fā)生了變化;三是醫(yī)生行為變化，四是患者就醫(yī)行為變化。

　　但要說明的是，這是綜合改革效果。實際上，我們在做公立醫(yī)院改革的時候，總體是考慮要綜合改革、政策聯(lián)動，這是一直堅持的思路。

　　大家都知道優(yōu)質(zhì)資源匯集在北京，但北京八路大軍辦醫(yī)，這使條塊分割的體制性矛盾更加突出。此外，北京醫(yī)療需求的格局更為復(fù)雜，北京既承擔(dān)了基本醫(yī)療的任務(wù)，又需要滿足不同層次醫(yī)療服務(wù)需求。

　　所以，北京醫(yī)改絕對不能就一項改革單兵突進，這樣做雖然難度小，但會出現(xiàn)“摁下葫蘆起了瓢”的現(xiàn)象。比如，“醫(yī)藥分開”如果不與醫(yī)保、財政等其他改革聯(lián)動，很可能取消了藥品加成，醫(yī)生就又去掙別的錢。

“醫(yī)藥分開”改革如何與財政、醫(yī)保聯(lián)動?

　　韓曉芳：近年來，財政確實加大了對醫(yī)療改革的投入，而且力度很大。但并不是把財政投入直接補到減少的藥品加成收入上，而是“花錢買機制”，將錢用在建立以公益性的績效考核制度、新的服務(wù)模式、支持醫(yī)保和價格改革等方面。過去，財政補人頭、補虧損，現(xiàn)在轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑辗��?wù)量、按照公益性績效考核結(jié)果來補償，從機制上解決了過去不怕虧損的問題，促進醫(yī)院加強管理、控制成本、改善服務(wù)、提高效率。

　　過去，財政主要是供養(yǎng)醫(yī)療機構(gòu)，今后應(yīng)該更好地發(fā)揮財政資金的使用效率，投入重點從保供方轉(zhuǎn)向補需方，通過加大醫(yī)保資金的投入，提高醫(yī)保水平，用醫(yī)保資金購買患者滿意的基本醫(yī)療服務(wù)。也可以向社會購買服務(wù)，誰提供的服務(wù)好，就買誰的。

　　這將慢慢形成公平競爭的市場環(huán)境，讓政府的資金花在刀刃上。過去政府養(yǎng)醫(yī)療機構(gòu)，不管服務(wù)好不好，都得養(yǎng)著。公益性不是機構(gòu)姓公就有公益性，公益性在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域就是提供公平可及、科學(xué)有效、以人為本的醫(yī)療服務(wù)。

　　在醫(yī)保方面，“醫(yī)藥分開”改革后，醫(yī)事服務(wù)費納入醫(yī)保，采用定額報銷的方式，同時實施醫(yī)�？傤~預(yù)付管理，探索按病種付費，下一步還要加大醫(yī)保支付制度改革的力度，來控制費用不合理增長。

在上述聯(lián)動政策下，醫(yī)院最突出的變化是什么?

　　韓曉芳：重要的變化就是醫(yī)院的利益取向發(fā)生了變化。

　　改革前，醫(yī)院和患者、醫(yī)保是掙錢和付費的關(guān)系，醫(yī)院要想多收入就得多賣藥賣貴藥，患者和醫(yī)保就要多花錢，患者還要付出健康的代價。三方?jīng)]有利益共同點。

　　醫(yī)藥分開后，醫(yī)院的收入由藥品收入、醫(yī)療收入和政府補助三個渠道，變成醫(yī)療收入和政府補助兩個渠道，切斷了醫(yī)院和藥品銷售的利益關(guān)系，醫(yī)院與患者、醫(yī)保的利益取向開始趨同，和醫(yī)生之間的利益關(guān)系由協(xié)同變成制衡，控制藥品費用、規(guī)范合理用藥的動機加強。

　　舉個例子，過去患者花得錢越多，醫(yī)院賺的也就越多。但現(xiàn)在不是了，患者花得越多，醫(yī)院不一定掙得越多。相反，患者花多了，醫(yī)院超支厲害了，醫(yī)院還要承擔(dān)一部分，收入有所減少�；蛘撸�患者花多了，但用藥安全、患者滿意度下降，績效評分下來了，醫(yī)院經(jīng)濟上也要受損失。