貴州省全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險方案【全文】

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貴州省全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險方案

城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)和《中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于大力推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的意見》(黔黨發(fā)〔2015〕18號)精神，加快推進大病保險制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，遏制和減少“因病致貧、因病返貧”，讓更多的人民群眾受益，特制定本方案。

一、目標(biāo)要求

2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群，切實有效減輕大病患者看病就醫(yī)負擔(dān)。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

二、基本原則

(一)堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

(二)堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。

(三)堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(四)堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔(dān)能力等相適應(yīng)。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

三、籌資機制

(一)籌資標(biāo)準。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用、基本醫(yī)療保險補償水平的情況，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)合理確定大病保險籌資標(biāo)準。我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)大病保險籌資標(biāo)準原則上不低于年度人均籌資總額的5%。各市州在省級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門指導(dǎo)下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H確定并隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合籌資水平及其基金運行情況逐步調(diào)整大病保險籌資標(biāo)準，建立大病保險籌資標(biāo)準動態(tài)調(diào)整機制。

(二)統(tǒng)籌層次和資金來源。大病保險實行市州級統(tǒng)籌，以市州為單位統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一保障政策，統(tǒng)一組織實施，積極推進省級統(tǒng)籌。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，不再額外向參保人員收取費用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

四、保障內(nèi)容

(一)保障對象。大病保險保障對象為當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。按規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合基本醫(yī)療保障待遇資格的，同時享受大病保險待遇。

(二)保障范圍。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。合規(guī)醫(yī)療費用，是指剔除不予支付事項后實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用，不予支付的事項由省級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門確定。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制，研究細化大病的科學(xué)界定標(biāo)準，具體由人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門根據(jù)實際情況確定。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū)，要逐步完善機制，做好銜接。

(三)保障水平。經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準的，納入大病保險。起付標(biāo)準可以個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。對發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用支付比例不低于50%。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。全面實施提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平促進精準扶貧工作。

(四)服務(wù)流程。進一步完善信息系統(tǒng)，規(guī)范服務(wù)流程，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和大病保險醫(yī)療費用“一站式”結(jié)報。

1.省內(nèi)就醫(yī)。參保人員持卡(證)在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，住院發(fā)生的醫(yī)療費用由信息系統(tǒng)自動累加計算，出院時參保人員只結(jié)清個人負擔(dān)部分，屬于大病保險基金支付部分由大病保險承辦機構(gòu)按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。省內(nèi)異地就醫(yī)的參保病人，需按規(guī)定在參保地辦理相關(guān)異地就醫(yī)手續(xù)。

2.省外就醫(yī)。已經(jīng)實現(xiàn)跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院，參保人員可以持卡(證)就醫(yī)，住院發(fā)生的醫(yī)療費用只結(jié)清個人負擔(dān)部分，屬于大病保險基金支付部分由大病保險承辦機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定流程與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金墊付，出院后回參保地按規(guī)定報銷。報銷所需資料按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。