揚(yáng)州醫(yī)保改革新規(guī)定政策解讀

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近日，江蘇省揚(yáng)州市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生計(jì)生委和市物價(jià)局4部門聯(lián)合出臺(tái)《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》，明確該市將推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

根據(jù)《改革實(shí)施方案》，該市將全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制制度，穩(wěn)步推進(jìn)符合條件的住院大病按病種付費(fèi)，擴(kuò)大實(shí)施日間手術(shù)按病種付費(fèi)的病種數(shù)及覆蓋面，建立按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，全市按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。2017年，揚(yáng)州市各統(tǒng)籌區(qū)實(shí)施以總額控制為基礎(chǔ)，建立按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。今后，該市還將建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

津貼給付型

簡(jiǎn)而言之，津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人按次、按日或按項(xiàng)目支付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。理賠與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)，無須提供發(fā)票。

醫(yī)療保險(xiǎn)投保建議購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)首先要考慮的是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的問題，其次才能考慮到因?yàn)樽≡核a(chǎn)生的損失補(bǔ)償問題，只有將基礎(chǔ)的保障夯實(shí)，在此基礎(chǔ)上作補(bǔ)充才能錦上添花。有充足社會(huì)保險(xiǎn)保障的人士，選擇醫(yī)療保險(xiǎn)可以優(yōu)先選擇津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。

保險(xiǎn)原理在保險(xiǎn)學(xué)中，有一個(gè)關(guān)于“健康保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則”的問題。這個(gè)問題不能一概而論。補(bǔ)償原則是指“被保險(xiǎn)人獲得的補(bǔ)償不能高于其實(shí)際損失”。津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)則不適用，其保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無關(guān)。其設(shè)計(jì)原理實(shí)際是考慮被保險(xiǎn)人在住院期間，因病假導(dǎo)致的工資損失，因此合同約定按住院天數(shù)給付補(bǔ)貼費(fèi)用，它不考慮實(shí)際住院發(fā)生的費(fèi)用，和實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失無關(guān)，屬于“定值保險(xiǎn)”的一種。

費(fèi)用型

費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)則是根據(jù)客戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出按保單約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。目的是補(bǔ)償客戶的醫(yī)療費(fèi)，理賠時(shí)需要客戶出具門診或住院發(fā)票，理賠范圍與“社�！被疽恢隆�

此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還有嚴(yán)格的限制。新藥、進(jìn)口藥、貴藥都不在社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。對(duì)于交通事故所造成的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)保是不報(bào)銷的。除此之外，在疾病期間經(jīng)常發(fā)生的費(fèi)用，比如營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、誤工費(fèi)等更不在報(bào)銷范圍之內(nèi)。

所以，有醫(yī)保的人投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)，可考慮購(gòu)買費(fèi)用型和津貼型互補(bǔ)，選擇費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)也是有益的補(bǔ)充。