西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法解讀

2017年7月11日至12日，想成為西安市定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，可以進行協(xié)議管理網(wǎng)上申報，這也是《西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法》施行后首次申報。據(jù)悉，該《辦法》從今年6月1日起執(zhí)行，執(zhí)行至2021年5月31日。

凡是合法經(jīng)營的醫(yī)藥機構(gòu)，遵守醫(yī)療保險有關(guān)法律及政策規(guī)定，具備聯(lián)網(wǎng)條件并愿意聯(lián)網(wǎng)，均可承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)。符合申報條件并有簽約意愿的醫(yī)藥機構(gòu)，可登錄西安市人力資源和社會保障局門戶網(wǎng)站申報。今年6月1日前已取得西安市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店資格的，可要求續(xù)簽定點協(xié)議。

經(jīng)過資料審查、名單公示、聯(lián)網(wǎng)能力確認等環(huán)節(jié)后，由各級社保經(jīng)辦機構(gòu)與擬定點的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議。定點醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)批準變更名稱、經(jīng)營范圍、法人(負責(zé)人)以及經(jīng)營地址等信息的，應(yīng)在批準變更后30個工作日內(nèi)到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理信息變更，逾期不辦理，社保經(jīng)辦機構(gòu)可終止協(xié)議。

醫(yī)療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫(yī)療保險費應(yīng)由用人單位和職工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人賬戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。以北京市醫(yī)療保險繳費比例為例：用人單位每月按照其繳費總基數(shù)的10%繳納，職工按照本人工資的2%+3塊錢的大病統(tǒng)籌繳納。

醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔(dān)，以減輕企業(yè)負擔(dān)，避免浪費。發(fā)生保險責(zé)任事故需要進行治療是按比例付保險金。

西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)

協(xié)議管理辦法

第一條為進一步完善和加強我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，更好的保障參保人員的醫(yī)保權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和省市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的定點醫(yī)藥機構(gòu)，指自愿承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)，并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。

第三條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理(簡稱“定點協(xié)議”)，是由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂協(xié)議購買服務(wù)，通過服務(wù)協(xié)議明確社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)雙方權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提高管理和基金使用效率，更好地保障參保人員基本權(quán)益。

第四條醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議定期簽訂，其協(xié)議文本由市社會保險管理中心統(tǒng)一制定，內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、協(xié)議期限、信息變更、結(jié)算辦法及時限、費用審核與控制辦法及違約責(zé)任處理等。協(xié)議文本報市人力資源和社會保障局備案。

第五條凡經(jīng)衛(wèi)計、工商、食品藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門批準合法經(jīng)營的醫(yī)藥機構(gòu)，遵守醫(yī)療保險有關(guān)法律及政策規(guī)定，具備聯(lián)網(wǎng)條件并愿意聯(lián)網(wǎng)，均可承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)。

第六條醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理原則為：依法管理，依約管理，分級管理，分類管理。

第七條本辦法實施前已取得西安市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店資格的，可要求續(xù)簽定點協(xié)議。

第八條自愿承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)藥機構(gòu)，認同《西安市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(零售藥店)服務(wù)協(xié)議書》全部條款，可向市社會保險管理中心提出書面簽約申請，并提供以下材料：

(一)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供的材料：

1.西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)簽約申請表;

2.執(zhí)業(yè)許可證副本及其復(fù)印件;

3.符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料;

4.聯(lián)網(wǎng)申請表。

(二)零售藥店應(yīng)提供的材料：

1.西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)簽約申請表;

2.《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》原件及其復(fù)印件;

3.聯(lián)網(wǎng)申請表。

第九條定點醫(yī)藥機構(gòu)簽約申請程序。

(一)發(fā)布公告：市人力資源和社會保障部門在門戶網(wǎng)站上發(fā)布定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議簽訂工作的公告，并發(fā)布《西安市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(零售藥店)服務(wù)協(xié)議》文本和《定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)須知》。

(二)申報登記和報送資料：公告發(fā)布后5個工作日內(nèi)，符合申報條件的醫(yī)藥機構(gòu)，可通過市人力資源和社會保障局門戶網(wǎng)站進行網(wǎng)上申報，市社會保險管理中心根據(jù)網(wǎng)上申報進行確認登記。

已通過申報登記的醫(yī)藥機構(gòu)，應(yīng)于申報登記截止日后5個工作日內(nèi)到指定地點報送相關(guān)申報資料。市社會保險管理中心按“分級管理”原則，分區(qū)縣對接收資料進行審核，并要求區(qū)縣按統(tǒng)一時間上報審核結(jié)果。

(三)資料審查：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)藥機構(gòu)提交材料的完整性、真實性進行審核。符合簽約條件、申報資料齊全的，受理申請;申報資料不齊全的，退回并告知所欠缺內(nèi)容，并要求于3個工作日內(nèi)補齊。逾期未補齊的，視為自動放棄申請，并順延遞補。

(四)公示名單：市社會保險管理中心在匯總各區(qū)縣申報資料審查結(jié)果的基礎(chǔ)上，擬定定點醫(yī)藥機構(gòu)的初步名單，并向社會公示，公示期為5個工作日。

(五)聯(lián)網(wǎng)能力確認：公示期滿后，市人力資源和社會保障局信息中心對擬定點的醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)在15個工作日內(nèi)出具聯(lián)網(wǎng)確認名單。

(六)簽訂協(xié)議：各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)聯(lián)網(wǎng)確認名單與擬定點的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議。已簽訂協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單報同級社會保障行政部門備案。市社會保險管理中心將匯總名單向社會公布并報市人力資源和社會保障局備案。

第十條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)使用符合市人力資源和社會保障局信息中心要求的信息化設(shè)備和管理軟件，并經(jīng)統(tǒng)一組織培訓(xùn)后投入使用。

第十一條市社會保險管理中心承擔(dān)協(xié)議管理職能，并按“分級管理”原則，指導(dǎo)、監(jiān)督各區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行協(xié)議管理。

“分級管理”原則為：三級乙等以上(含)的定點醫(yī)療機構(gòu)由市社會保險管理中心直接管理，其它定點醫(yī)療機構(gòu)由所在區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)管理。下屬連鎖店(包括各類直營、加盟連鎖店)有50家以上納入定點協(xié)議的大型連鎖藥店，其下屬的定點零售藥店，駐地在新城區(qū)、碑林區(qū)、蓮湖區(qū)、雁塔區(qū)、未央?yún)^(qū)、灞橋區(qū)及各開發(fā)區(qū)的由市社會保險管理中心直接管理;駐地在長安區(qū)、臨潼區(qū)、閻良區(qū)、高陵區(qū)、周至縣、戶縣和藍田縣的由所在區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)管理;其它定點零售藥店由所在區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)管理。

第十二條連鎖經(jīng)營的醫(yī)藥機構(gòu)總部要切實履行其業(yè)務(wù)指導(dǎo)和整體監(jiān)管職責(zé)，加強對其下屬連鎖的管理，督促已納入定點協(xié)議的連鎖醫(yī)藥機構(gòu)認真履行定點服務(wù)協(xié)議。

第十三條定點醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)工商、食品藥品監(jiān)督管理等部門批準變更醫(yī)藥機構(gòu)名稱、經(jīng)營范圍、法定代表人(負責(zé)人)以及經(jīng)營地址等信息的，應(yīng)在批準變更后的30個工作日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理信息變更，逾期不辦理，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可終止醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

第十四條市、區(qū)(縣)人力資源和社會保障部門依法對定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行和各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督，以調(diào)查、抽查、委托第三方等多種方式進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。

第十五條市、區(qū)(縣)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約責(zé)任。定點醫(yī)藥機構(gòu)不經(jīng)協(xié)商，單方解約，不按協(xié)議為參保人員服務(wù)并造成惡劣社會影響的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可通過法律途徑追究其法律責(zé)任。

第十六條市、區(qū)(縣)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常監(jiān)督管理，分事中管理和事后管理。通過對醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)情況檢查和相關(guān)費用的審核，建立健全日常監(jiān)督檢查制度;有計劃的開展各種專項檢查，完善檢查考核記錄登記制度;建立舉報投訴登記備案制度，并設(shè)立投訴專用電話，受理舉報投訴;舉報投訴情況一經(jīng)查實，按照協(xié)議規(guī)定給予通報批評、扣除質(zhì)量保證金、取消或暫停部分服務(wù)項目、停網(wǎng)整頓、終止服務(wù)協(xié)議等處罰，并報同級人力資源和社會保障部門備案。

第十七條定點醫(yī)藥機構(gòu)對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)醫(yī)藥機構(gòu)定點服務(wù)協(xié)議作出的處理決定有爭議的，由同級人力資源和社會保障部門協(xié)調(diào)處理;對同級人力資源和社會保障部門協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，由上級人力資源和社會保障部門協(xié)調(diào)處理。省人力資源和社會保障部門是爭議協(xié)調(diào)處理的最終機構(gòu)。對人力資源和社會保障部門作出的行政處理決定有爭議，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第十八條市社會保險管理中心通過制定醫(yī)藥機構(gòu)評估規(guī)則和程序，探索開展多方評估，注重聽取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會等各方面意見;通過第三方評價的方式開展評估，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。

第十九條本辦法自2017年6月1日起施行，執(zhí)行時限為2017年6月1日至2021年5月31日。