西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法解讀

2017年7月11日至12日，想成為西安市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可以進(jìn)行協(xié)議管理網(wǎng)上申報(bào)，這也是《西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》施行后首次申報(bào)。據(jù)悉，該《辦法》從今年6月1日起執(zhí)行，執(zhí)行至2021年5月31日。

凡是合法經(jīng)營的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律及政策規(guī)定，具備聯(lián)網(wǎng)條件并愿意聯(lián)網(wǎng)，均可承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。符合申報(bào)條件并有簽約意愿的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可登錄西安市人力資源和社會保障局門戶網(wǎng)站申報(bào)。今年6月1日前已取得西安市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店資格的，可要求續(xù)簽定點(diǎn)協(xié)議。

經(jīng)過資料審查、名單公示、聯(lián)網(wǎng)能力確認(rèn)等環(huán)節(jié)后，由各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與擬定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)變更名稱、經(jīng)營范圍、法人(負(fù)責(zé)人)以及經(jīng)營地址等信息的，應(yīng)在批準(zhǔn)變更后30個(gè)工作日內(nèi)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理信息變更，逾期不辦理，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可終止協(xié)議。

醫(yī)療保險(xiǎn)指通過國家立法，按照強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)原則基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)由用人單位和職工個(gè)人按時(shí)足額繳納。不按時(shí)足額繳納的，不計(jì)個(gè)人賬戶，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。以北京市醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為例：用人單位每月按照其繳費(fèi)總基數(shù)的10%繳納，職工按照本人工資的2%+3塊錢的大病統(tǒng)籌繳納。

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險(xiǎn)。如中國的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費(fèi)用由國家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故需要進(jìn)行治療是按比例付保險(xiǎn)金。

西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

協(xié)議管理辦法

第一條為進(jìn)一步完善和加強(qiáng)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，更好的保障參保人員的醫(yī)保權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和省市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，指自愿承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理(簡稱“定點(diǎn)協(xié)議”)，是由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議購買服務(wù)，通過服務(wù)協(xié)議明確社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提高管理和基金使用效率，更好地保障參保人員基本權(quán)益。

第四條醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議定期簽訂，其協(xié)議文本由市社會保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一制定，內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、協(xié)議期限、信息變更、結(jié)算辦法及時(shí)限、費(fèi)用審核與控制辦法及違約責(zé)任處理等。協(xié)議文本報(bào)市人力資源和社會保障局備案。

第五條凡經(jīng)衛(wèi)計(jì)、工商、食品藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門批準(zhǔn)合法經(jīng)營的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律及政策規(guī)定，具備聯(lián)網(wǎng)條件并愿意聯(lián)網(wǎng)，均可承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

第六條醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理原則為：依法管理，依約管理，分級管理，分類管理。

第七條本辦法實(shí)施前已取得西安市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店資格的，可要求續(xù)簽定點(diǎn)協(xié)議。

第八條自愿承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，認(rèn)同《西安市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)服務(wù)協(xié)議書》全部條款，可向市社會保險(xiǎn)管理中心提出書面簽約申請，并提供以下材料：

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的材料：

1.西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約申請表;

2.執(zhí)業(yè)許可證副本及其復(fù)印件;

3.符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料;

4.聯(lián)網(wǎng)申請表。

(二)零售藥店應(yīng)提供的材料：

1.西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約申請表;

2.《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》原件及其復(fù)印件;

3.聯(lián)網(wǎng)申請表。

第九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約申請程序。

(一)發(fā)布公告：市人力資源和社會保障部門在門戶網(wǎng)站上發(fā)布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂工作的公告，并發(fā)布《西安市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)服務(wù)協(xié)議》文本和《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)須知》。

(二)申報(bào)登記和報(bào)送資料：公告發(fā)布后5個(gè)工作日內(nèi)，符合申報(bào)條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可通過市人力資源和社會保障局門戶網(wǎng)站進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，市社會保險(xiǎn)管理中心根據(jù)網(wǎng)上申報(bào)進(jìn)行確認(rèn)登記。

已通過申報(bào)登記的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)于申報(bào)登記截止日后5個(gè)工作日內(nèi)到指定地點(diǎn)報(bào)送相關(guān)申報(bào)資料。市社會保險(xiǎn)管理中心按“分級管理”原則，分區(qū)縣對接收資料進(jìn)行審核，并要求區(qū)縣按統(tǒng)一時(shí)間上報(bào)審核結(jié)果。

(三)資料審查：社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交材料的完整性、真實(shí)性進(jìn)行審核。符合簽約條件、申報(bào)資料齊全的，受理申請;申報(bào)資料不齊全的，退回并告知所欠缺內(nèi)容，并要求于3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊。逾期未補(bǔ)齊的，視為自動放棄申請，并順延遞補(bǔ)。

(四)公示名單：市社會保險(xiǎn)管理中心在匯總各區(qū)縣申報(bào)資料審查結(jié)果的基礎(chǔ)上，擬定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的初步名單，并向社會公示，公示期為5個(gè)工作日。

(五)聯(lián)網(wǎng)能力確認(rèn)：公示期滿后，市人力資源和社會保障局信息中心對擬定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)出具聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)名單。

(六)簽訂協(xié)議：各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)名單與擬定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。已簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單報(bào)同級社會保障行政部門備案。市社會保險(xiǎn)管理中心將匯總名單向社會公布并報(bào)市人力資源和社會保障局備案。

第十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)使用符合市人力資源和社會保障局信息中心要求的信息化設(shè)備和管理軟件，并經(jīng)統(tǒng)一組織培訓(xùn)后投入使用。

第十一條市社會保險(xiǎn)管理中心承擔(dān)協(xié)議管理職能，并按“分級管理”原則，指導(dǎo)、監(jiān)督各區(qū)縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理。

“分級管理”原則為：三級乙等以上(含)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市社會保險(xiǎn)管理中心直接管理，其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由所在區(qū)縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。下屬連鎖店(包括各類直營、加盟連鎖店)有50家以上納入定點(diǎn)協(xié)議的大型連鎖藥店，其下屬的定點(diǎn)零售藥店，駐地在新城區(qū)、碑林區(qū)、蓮湖區(qū)、雁塔區(qū)、未央?yún)^(qū)、灞橋區(qū)及各開發(fā)區(qū)的由市社會保險(xiǎn)管理中心直接管理;駐地在長安區(qū)、臨潼區(qū)、閻良區(qū)、高陵區(qū)、周至縣、戶縣和藍(lán)田縣的由所在區(qū)縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理;其它定點(diǎn)零售藥店由所在區(qū)縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。

第十二條連鎖經(jīng)營的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總部要切實(shí)履行其業(yè)務(wù)指導(dǎo)和整體監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對其下屬連鎖的管理，督促已納入定點(diǎn)協(xié)議的連鎖醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

第十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)工商、食品藥品監(jiān)督管理等部門批準(zhǔn)變更醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、經(jīng)營范圍、法定代表人(負(fù)責(zé)人)以及經(jīng)營地址等信息的，應(yīng)在批準(zhǔn)變更后的30個(gè)工作日內(nèi)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理信息變更，逾期不辦理，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可終止醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

第十四條市、區(qū)(縣)人力資源和社會保障部門依法對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行和各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，以調(diào)查、抽查、委托第三方等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。

第十五條市、區(qū)(縣)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。對違反協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不經(jīng)協(xié)商，單方解約，不按協(xié)議為參保人員服務(wù)并造成惡劣社會影響的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過法律途徑追究其法律責(zé)任。

第十六條市、區(qū)(縣)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督管理，分事中管理和事后管理。通過對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況檢查和相關(guān)費(fèi)用的審核，建立健全日常監(jiān)督檢查制度;有計(jì)劃的開展各種專項(xiàng)檢查，完善檢查考核記錄登記制度;建立舉報(bào)投訴登記備案制度，并設(shè)立投訴專用電話，受理舉報(bào)投訴;舉報(bào)投訴情況一經(jīng)查實(shí)，按照協(xié)議規(guī)定給予通報(bào)批評、扣除質(zhì)量保證金、取消或暫停部分服務(wù)項(xiàng)目、停網(wǎng)整頓、終止服務(wù)協(xié)議等處罰，并報(bào)同級人力資源和社會保障部門備案。

第十七條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議作出的處理決定有爭議的，由同級人力資源和社會保障部門協(xié)調(diào)處理;對同級人力資源和社會保障部門協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，由上級人力資源和社會保障部門協(xié)調(diào)處理。省人力資源和社會保障部門是爭議協(xié)調(diào)處理的最終機(jī)構(gòu)。對人力資源和社會保障部門作出的行政處理決定有爭議，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第十八條市社會保險(xiǎn)管理中心通過制定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估規(guī)則和程序，探索開展多方評估，注重聽取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會等各方面意見;通過第三方評價(jià)的方式開展評估，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。

第十九條本辦法自2017年6月1日起施行，執(zhí)行時(shí)限為2017年6月1日至2021年5月31日。