城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法全文

一、指導思想和主要目標

(一)指導思想。深入貫徹*、國務院決策部署，落實省政府深入推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關要求和省政府《關于2017年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2016〕25號)精神，堅持以人為本、保障大病、政府主導、商業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調、政策銜接、穩(wěn)步推進、持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

(二)主要目標。2017年，城鎮(zhèn)居民大病保險覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員(包括大學生);參保人員大病合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，實際報銷比例不低于50%;在統(tǒng)籌區(qū)域內協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，大病保險實現(xiàn)即時結算，大病保險保障績效進一步提高。

二、資金籌集

(一)籌資標準。2017年，全省大病保險籌資標準按每人每年30元左右籌集，但各統(tǒng)籌地區(qū)與承辦商業(yè)保險機構的協(xié)議標準，應根據(jù)當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌資能力、待遇水平進行測算，結合此前年度大病保險資金實際支出等情況，可適當調整。

(二)資金來源。大病保險所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃轉。有結余的地區(qū)，利用結余籌集解決大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度籌資中統(tǒng)籌解決。

(三)統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，由各市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一組織實施。

三、保障內容

(一)保障對象。大病保險的保障對象為參加我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員(含在校大學生)。

(二)保障范圍。參保居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個保險年度內個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，由大病保險給予保障。

起付標準：可以按照各省轄市統(tǒng)計部門公布的2015年度本市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為本市大病保險起付標準。

合規(guī)醫(yī)療費用：居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的門診慢性(特殊)病和住院醫(yī)療費用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄”內的醫(yī)療費用;《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》(2010版，以下簡稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用，其中，凡在國內實行贈藥的靶向藥品(或其他藥品)，以該贈藥方案規(guī)定的應由個人自費購買藥品費用為合規(guī)費用的上限。

以下10項不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用：

(1)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目和服務設施范圍產生的費用;

(2)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分;

(3)應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫(yī)療費用;

(4)因突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的醫(yī)藥費用(國家規(guī)定的疾病和費用除外);

(5)在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用;

(6)各類器官、組織移植的器官源或組織源;

(7)《藥品目錄》規(guī)定的單味或復方均不支付費用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用;

(8)各種未經國家批準、準入的藥品費用和住院期間在院外購買藥品費用;

(9)經經辦機構確認屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價格政策的醫(yī)療費用;

(10)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費用。

(三)支付比例。一個保險年度內個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，大病保險分類別按比例支付。

(1)超過大病保險起付標準的符合“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病保險資金按50%-80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)。

(2)超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費用，由大病保險資金按50%的比例支付。

(3)一個保險年度內辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標準只計算一次。

四、承辦方式

(一)明確承辦機構。原則上，大病保險委托商業(yè)保險機構承辦，按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構招標實施辦法》，通過招投標方式確定商業(yè)保險機構。在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法。

(二)實行合同管理。各市人力資源社會保障部門要與中標商業(yè)保險機構簽署城鎮(zhèn)居民大病保險委托經辦合同，實行合同管理，明確雙方的責任、權利和義務。

(三)完善協(xié)議內容。各市人力資源社會保障部門要全面總結大病保險實施以來的經驗和不足，認真分析存在的問題，結合政策調整，加強數(shù)據(jù)測算，調整完善協(xié)議內容，合理確定盈虧率。

(四)完善資金結余返還和風險分擔機制。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī)保基金。因居民醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損的，由居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構分攤，具體分攤比例由各地在合同中載明;非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機構承擔。

(五)建立承辦考核機制。各市人力資源社會保障部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平。

五、管理服務

(一)強化監(jiān)督管理。各地人力資源社會保障部門要通過日常檢查、抽查、復審、建立投訴受理渠道等多種方式對承辦大病保險的商業(yè)保險機構進行監(jiān)督,督促商業(yè)保險機構按合同要求履行服務;督促商業(yè)保險承辦機構依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用;與商業(yè)保險機構共同維護好大病人員信息安全,防止信息濫用,對違法違約行為及時處理;督促商業(yè)保險機構做好大病保險報銷基礎臺帳等基礎性工作。

(二)提升服務水平。加強城鎮(zhèn)居民大病保險與基本醫(yī)療保險經辦、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務的銜接,優(yōu)化報銷流程，簡化報銷手續(xù)，努力做到基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的“一站式”服務;協(xié)助商業(yè)保險機構建設和完善大病保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構信息系統(tǒng)對接，做到在統(tǒng)籌區(qū)域內協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，大病保險可即時結算，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇;發(fā)揮商業(yè)保險機構服務網(wǎng)絡的優(yōu)勢,為參保人員提供異地結算等經辦服務。

六、工作要求

(一)加強組織領導。大病保險是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費用負擔的有效舉措，各地要高度重視，加強領導，明確職責，精心組織，狠抓落實，確保穩(wěn)健實施。

(二)加強部門協(xié)調。大病保險工作環(huán)節(jié)多、政策性強、涉及面廣，各地人社部門要加強同當?shù)匦l(wèi)生計生、民政、保監(jiān)等部門及承辦商業(yè)保險機構的協(xié)調配合，形成工作合力，共同做好大病保險工作。

(三)做好輿論引導。各地人社、財政及商業(yè)經辦機構要通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險政策，做好正面引導和宣傳，合理引導群眾預期，使這項政策深入人心,為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。