海南農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例新規(guī)定

從省人社廳與省衛(wèi)計(jì)委了解到，我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自今年10月22日啟動(dòng)補(bǔ)償工作以來(lái)，截至今日(11月1號(hào))，全省所有市縣均已開(kāi)設(shè)辦理網(wǎng)點(diǎn)，并啟動(dòng)理賠工作，已補(bǔ)償首批城鄉(xiāng)居民大病患者37例，補(bǔ)償金額249.02萬(wàn)元。目前，補(bǔ)償工作仍在緊張有序進(jìn)行中，中標(biāo)至2017年三年我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及服務(wù)的兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司已篩選出度符合大病保險(xiǎn)政策的城鄉(xiāng)居民約2.8萬(wàn)人，預(yù)計(jì)12月初將完成度城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)追溯回補(bǔ)工作，12月開(kāi)始將啟動(dòng)2015年度全省城鄉(xiāng)大病醫(yī)保追溯回補(bǔ)工作。2017年1月1日起，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病患者全省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)。什么人可以享受到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?怎樣申請(qǐng)大病醫(yī)保補(bǔ)償?帶著這些問(wèn)題，記者采訪了省衛(wèi)計(jì)委和省人社廳相關(guān)工作人員。

什么是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)?

答：海南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是指對(duì)城鄉(xiāng)居民因住院(不區(qū)分病種)及特殊病種門診發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，針對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超出一定額度后，再次進(jìn)行補(bǔ)償?shù)恼�策�?/p>

哪些人能享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?

答：自1月1日起，當(dāng)年度海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保及新農(nóng)合的所有參保(合)人員(包括享受母嬰捆綁政策的嬰幼兒)享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，不包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。

什么情況適用大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?

答：自1月1日起，每一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人的住院和特殊病種大病門診費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(扣除基本醫(yī)療起付線)累計(jì)超過(guò)8000元，超出部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

據(jù)介紹，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療每人每年25元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年29元。由各市縣(區(qū))財(cái)政部門依據(jù)當(dāng)年參保(合)人數(shù)，按統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歷年累計(jì)結(jié)余的統(tǒng)籌基金中提取，結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的市縣可從當(dāng)年統(tǒng)籌基金中解決資金來(lái)源。

大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線是多少?

答：每名參保人，在一個(gè)參保年度內(nèi)的大病保險(xiǎn)起付線為8000元，最高補(bǔ)償額度為22萬(wàn)元。即：年度內(nèi)住院和特殊病種門診費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(扣除基本醫(yī)療起付線)累計(jì)超過(guò)8000元以上部分，大病保險(xiǎn)按比例分段累進(jìn)制予以報(bào)銷，個(gè)人年度最高報(bào)銷額度為22萬(wàn)元。

大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償比例是多少?

答：大病保險(xiǎn)針對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(扣除基本醫(yī)療起付線)采用分段累進(jìn)制進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償比例如下：

特別說(shuō)明：在一個(gè)參保年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人只支付一次大病保險(xiǎn)起付線。參保人員跨年住院的，以出院日期為準(zhǔn)，其大病保險(xiǎn)跨年度報(bào)銷政策與基本醫(yī)保政策相銜接。

大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償流程是什么?

答：大病保險(xiǎn)報(bào)銷中關(guān)于合規(guī)自負(fù)費(fèi)用的認(rèn)定，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相一致，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷的情況，大病保險(xiǎn)同樣不予補(bǔ)償。

大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償流程是什么?

(一)、2015年發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用：均采用追溯回補(bǔ)方式補(bǔ)償，進(jìn)行一次性補(bǔ)償。參保人接到大病保險(xiǎn)報(bào)銷通知后，按照通知要求，憑相關(guān)材料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，至新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保所在地的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)提交資料;

(二)2017年及以后發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用：

1、即時(shí)結(jié)報(bào)模式

參保人在出院結(jié)算時(shí)，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款由醫(yī)院直接墊付。

2、零星報(bào)銷

對(duì)于異地就醫(yī)等無(wú)法在醫(yī)院進(jìn)行即時(shí)結(jié)報(bào)的情況，與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程一致，至參保所在市縣的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)辦理，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷一并申請(qǐng)。

申請(qǐng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償需準(zhǔn)備哪些材料?

答：申請(qǐng)人可到當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)提供以下資料申請(qǐng)補(bǔ)償：

(一)理賠申請(qǐng)書：申請(qǐng)人在大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)領(lǐng)取并填寫(需申請(qǐng)人本人簽字);

(二)經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)/新農(nóng)合報(bào)銷后的結(jié)算證明原件(需留存原件);

(三)本人的合作醫(yī)療證或健康卡原件(審核原件并留存復(fù)印件);

(四)本人的身份證原件(審核原件并留存復(fù)印件);

(五)本人的銀行卡/存折復(fù)印件(需標(biāo)注本人姓名、手機(jī)號(hào)、銀行卡開(kāi)戶支行名稱)。

如何委托他人辦大病保險(xiǎn)補(bǔ)償

答：對(duì)于因特殊情況，需由他人代為領(lǐng)取大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款的，除一般報(bào)銷資料外，還需提供以下資料：

(一)授權(quán)領(lǐng)取大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款的委托書，委托書需寫明委托人及被委托人姓名及委托事項(xiàng)、委托時(shí)間、委托人及受委托人親筆簽名等信息，客戶也可先聯(lián)系經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)，獲取格式化委托書，填寫完整并簽名后再辦理相關(guān)業(yè)務(wù);(二)提供授權(quán)雙方的有效身份證明原件進(jìn)行審核，留存復(fù)印件。

沒(méi)有報(bào)銷過(guò)新農(nóng)合/城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是否可以直接申請(qǐng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?

答：大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上開(kāi)展的，參保人需先經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療報(bào)銷后，才能進(jìn)入大病段報(bào)銷流程。如既往未經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療報(bào)銷的，請(qǐng)先至基本醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷，保險(xiǎn)公司在基本醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均配備有合署辦公人員，參保人可在辦理基本醫(yī)療結(jié)報(bào)的同時(shí)，在同一地點(diǎn)的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口，申請(qǐng)大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)，無(wú)需多次往返重復(fù)申請(qǐng)。

如何判斷大病保險(xiǎn)所屬區(qū)域?

答：海南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)區(qū)分為兩個(gè)承辦區(qū)域：

(一)中國(guó)人壽保險(xiǎn)負(fù)責(zé)�？�、萬(wàn)寧、瓊海、定安、屯昌、昌江、東方、瓊中、五指山、保亭等10個(gè)市縣(區(qū));平安保險(xiǎn)承辦三亞市、儋州市、文昌市、澄邁縣、陵水縣、臨高縣、樂(lè)東縣、白沙縣、洋浦區(qū)、三沙市。

(二)參保人根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合參保(合)所在地所屬的行政區(qū)域，來(lái)判斷是由哪家單位承辦。