北京市大型醫(yī)院巡查實施細則（全文）

《2015年大型醫(yī)院巡查及改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃工作方案及有關(guān)實施細則》通過北京市衛(wèi)計委官網(wǎng)正式發(fā)布。本次巡查時間為2015年9月下旬至11下旬期間，每所醫(yī)院巡查不少于5天，擬由市衛(wèi)生計生委委領(lǐng)導帶隊實施巡查工作，并成立由醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、護理管理、藥械管理、科教管理、財務(wù)管理、紀檢監(jiān)察等7個專業(yè)組成的大型醫(yī)院巡查及改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃工作組。

本次巡查工作將從反腐倡廉建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)、醫(yī)院管理、經(jīng)濟管理等四大檢查要點、49項檢查要求出發(fā)，對巡查醫(yī)院進行全面綜合的檢查。與此同時，《北京市大型醫(yī)院巡查實施細則(2015年版)》(以下簡稱《實施細則》)中還明確了每一項目檢查要點、要求所對文檔資料及檢查方法。

第一部分反腐倡廉建設(shè)

一、反腐倡廉建設(shè)總體情況。其中包括：1.是否制訂貫徹落實《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實〈建立健全懲治和預防腐敗體系2013-2017年工作規(guī)劃〉的實施辦法》的工作計劃，細化工作目標和措施;2.是否建立懲防體系建設(shè)領(lǐng)導小組并經(jīng)常研究反腐倡廉工作;3.是否落實黨風廉政建設(shè)責任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風工作責任制，建立健全主要負責同志負總責，領(lǐng)導班子其他成員根據(jù)分工抓好職責范圍內(nèi)工作任務(wù)的領(lǐng)導體制和工作機制;4.是否把懲治和預防腐敗體系建設(shè)納入整體工作之中，與業(yè)務(wù)工作同研究、同部署、同落實、同檢查，是否制定具體工作計劃和方案及組織實施情況;5.領(lǐng)導班子主要負責人是否履行第一責任人職責，做到重大問題親自研究，重要環(huán)節(jié)親自督辦，困難問題親自幫助解決;6.是否設(shè)立紀檢監(jiān)察組織機構(gòu)，人員配備是否與崗位要求、醫(yī)院任務(wù)相匹配，具備開展工作的良好條件;7.是否嚴格執(zhí)行中央八項規(guī)定精神;8.是否推進反腐倡廉教育，通過開展形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動，不斷夯實干部職工廉潔從政(業(yè))的思想道德基礎(chǔ);9.是否切實加強制度建設(shè)，以規(guī)范權(quán)力運行為重點，針對“權(quán)、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)，制定一系列規(guī)定和實施細則，形成較為完備的制度體系，并認真執(zhí)行;10.是否認真開展廉潔風險防控工作，建立風險防控信息平臺，實現(xiàn)對管理權(quán)力和醫(yī)療服務(wù)廉潔風險的動態(tài)監(jiān)控。

二、健全完善決策機制。其中包括：1.是否建立健全黨委(總支或支部)、行政領(lǐng)導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實“一把手”末位發(fā)言制;2.是否建立“三重一大”事項集體討論決定制度，會議紀要向本單位干部職工公開并及時上報;3.是否建立健全決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運行機制：領(lǐng)導班子主要負責人不直接分管人事、財務(wù)、基建和物資采購工作，同一領(lǐng)導班子成員不同時分管人事、財務(wù)、物資采購工作;4.是否建立健全民主決策制度，事關(guān)醫(yī)療機構(gòu)改革發(fā)展全局的重大問題和涉及職工切身利益的重要事項經(jīng)職代會審議通過，專業(yè)性較強的重要事項經(jīng)過專業(yè)委員會咨詢論證。

三、治理商業(yè)賄賂情況。其中包括：1.是否在干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，組織學習商業(yè)賄賂相關(guān)法律法規(guī)，利用發(fā)生在本系統(tǒng)本地區(qū)本單位的典型案件開展警示教育;2.是否加強對重點部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，建立財務(wù)、基建、藥劑、信息、采購等部門負責人定期輪崗交流制度;3.是否加強處方權(quán)監(jiān)管，嚴格落實藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度、不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，加強統(tǒng)方管理，是否對信息系統(tǒng)中的藥品、耗材使用信息實行加密管理，健全內(nèi)部制衡機制，嚴格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序，安裝反統(tǒng)方軟件等信息化手段防范非法統(tǒng)方;3.是否加強處方權(quán)監(jiān)管，嚴格落實藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度、不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，加強統(tǒng)方管理，是否對信息系統(tǒng)中的藥品、耗材使用信息實行加密管理，健全內(nèi)部制衡機制，嚴格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序，安裝反統(tǒng)方軟件等信息化手段防范非法統(tǒng)方;4.是否落實醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度;5.是否落實醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度，對經(jīng)執(zhí)法執(zhí)紀機關(guān)查處向本單位或工作人員行賄的企業(yè)或個人名單，及時如實上報衛(wèi)生計生行政部門。

四、加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)情況。其中包括：1.是否加強醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)樹立先進典型，弘揚新風正氣;2.是否建立完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度，制訂《醫(yī)師定期考核管理實施細則》并組織實施，建立健全考核檔案管理;3.是否建立健全醫(yī)德考評制度，細化工作指標和考評標準;4.是否把日常監(jiān)管、科室日�？己私Y(jié)果與醫(yī)德考評工作相結(jié)合;5.是否注重醫(yī)德考評結(jié)果的運用，把考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核直接掛鉤;6.定期采用顧客滿意度定量評價方法對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風滿意程度進行規(guī)范、客觀、公正的社會評價;7.定期收集的意見和社會評價的結(jié)果向全體職工反饋，并用于對科室與職工的業(yè)績評價與聘用，用于服務(wù)行為管理和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的持續(xù)改進活動。

五、推進院務(wù)公開，實施民主管理的情況。其中包括：1.建立院務(wù)公開的領(lǐng)導體制和工作機制，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導和組織實施工作;2.院務(wù)公開的形式是否符合規(guī)定，有無相應(yīng)監(jiān)督檢查機制。

六、創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。其中包括：1.職工工作制度;2.職工飲食、住宿條件和環(huán)境情況;3.職工繼續(xù)教育情況。

七、醫(yī)院管理和服務(wù)中的先進事跡、典型人物。其中包括：1.大力宣傳在醫(yī)院管理和服務(wù)中的先進事跡;2.著力表彰在醫(yī)院管理和服務(wù)中的典型人物。

八、醫(yī)院職工滿意度。其中包括：1.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導班子的評價、意見及建議;2.醫(yī)院職工對醫(yī)院工作環(huán)境、生活環(huán)境的評價、意見及建議;3.醫(yī)院職工對醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的評價、意見及建議。

第二部分貫徹落實“九不準”情況

貫徹落實“九不準”情況。其中包括：1.是否組織本單位干部職工學習《醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”》;2.是否研究制定貫徹落實“九不準”的具體辦法，制定更加具體、更有針對性、更便于操作的制度措施;3.是否存在向科室或個人下達創(chuàng)收指標問題，是否存在將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎金、工資等收入與藥品、醫(yī)學檢查收入等業(yè)務(wù)收入掛鉤問題;4.是否存在在藥品處方、醫(yī)學檢查等醫(yī)療服務(wù)中實行開單提成的問題，是否存在對介紹患者來本單位檢查、治療或購買醫(yī)藥產(chǎn)品的單位或個人給予回扣的問題;5.是否違規(guī)接受社會捐贈資助;6.是否存在違反規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告的問題，是否存在機構(gòu)或其工作人員參與醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品推銷活動的問題;7.是否嚴格遵守藥品采購、驗收、保管、供應(yīng)等各項制度，是否存在醫(yī)療衛(wèi)生人員違反規(guī)定私自采購、銷售、使用藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品的問題;8.是否落實醫(yī)患雙方不收不送“紅包”協(xié)議書制度，是否存在醫(yī)務(wù)人員收受“紅包”的問題;9.是否及時查處違反“九不準”規(guī)定的行為;10.是否認真落實查處違反“九不準”行風案件定期統(tǒng)計上報制度，是否存在漏報、瞞報情況。

第三部分醫(yī)院管理

一、切實維護人民群眾健康權(quán)益。落實公立醫(yī)院改革重點任務(wù)工作和“三好一滿意”工作情況。其中包括：1.改進醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施。2.是否合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費;3.開展健康教育、健康咨詢和義診等多種形式的公益性社會活動。

二、支持和指導下級醫(yī)療機構(gòu)，支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，對口支援縣級醫(yī)院(或有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，承擔援外、支邊等醫(yī)療工作的情況。其中包括：1.落實《深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作方案(2013-2015)》要求情況;2.是否將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡稱受援醫(yī)院)和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有實施方案，專人負責。提升對口支援單位的醫(yī)療服務(wù)能力;3.完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)和為大型社會公益性活動提供醫(yī)療保障;4.在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院是否建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程;5.開展和規(guī)范遠程醫(yī)療服務(wù)。

三、控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。其中包括：1.用于特需醫(yī)療服務(wù)的床位數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%;2.專家門診的特需服務(wù)時間不超過10%的總體服務(wù)時間;3.特需醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例;4.特需服務(wù)的項目是否明確具體內(nèi)容。

四、開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。其中包括：1.制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開展與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度情況;2.臨床路徑工作落實情況(包括成立機構(gòu)、責任到位、實施病種數(shù)量、遵照國家衛(wèi)生計生委標準或結(jié)合本地情況細化等);3.實施臨床路徑對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓情況(培訓內(nèi)容應(yīng)當包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度;臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度);4.有無審核和評價制度，定期開展臨床路徑實施的過程和效果評價，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否具有質(zhì)控保障;5.擴大臨床路徑覆蓋面。

五、承擔傳染病及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告等任務(wù)。嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度、食源性疾病監(jiān)測報告制度和《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范。其中包括：1.是否有傳染病管理制度，傳染病診療護理常規(guī)及操作規(guī)范;全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容及傳染和報告制度執(zhí)行情況;2.門診是否實行傳染病預檢、分診制度;3.醫(yī)院收治傳染病患者病種是否超范圍;4.其他科室收治病人一經(jīng)確診為傳染病是否立即轉(zhuǎn)診;5.是否嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范;6.是否嚴格執(zhí)行食源性疾病監(jiān)測報告制度。

六、開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學任務(wù)。指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平。其中包括：1.教學師資、設(shè)備設(shè)施是否符合教學醫(yī)院和繼續(xù)醫(yī)學教育要求;2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等繼續(xù)醫(yī)學教育項目開展情況;3.開展遠程醫(yī)療教學和診斷的能力。

七、組織開展各級各類科研項目，取得研究成果。其中包括：1.是否有切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃;2.科研工作督促、總結(jié)、評價情況;3.科研檔案管理規(guī)范;立項、經(jīng)費使用、成果獲獎、科研平臺建設(shè)、論文發(fā)表、教材、論著與雜志、成果推廣與應(yīng)用情況(除科研成果獲國家級或省、部級一等獎，科研課題獲國家級項目外;科研課題立項不是第一承擔單位，科研成果不是第一完成單位的不計入科研課題立項或科研成果)。

八、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。其中包括：1.制定明確的醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，規(guī)劃經(jīng)職工代表大會通過，并向全院公布;按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實施并定期進行檢查評估;2.醫(yī)院規(guī)模符合有關(guān)規(guī)劃要求的內(nèi)容。床位、人員、設(shè)備、診療科目設(shè)置符合三級醫(yī)院基本標準;3.服務(wù)范圍主要覆蓋多個區(qū)域，臨床學科優(yōu)勢明顯，設(shè)有省級或國家級臨床重點�？�、重點學科、重點實驗室、國家藥理基地;4.承擔省級或國家級專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心的工作;5.主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療;6.參加國家、省、市及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。

九、加強領(lǐng)導班子能力建設(shè)、作風建設(shè)。其中包括：1.院領(lǐng)導定期接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識等培訓情況;2.醫(yī)院主要負責人及領(lǐng)導班子的辦院宗旨、理念、觀點和思路;3.醫(yī)院主要負責人及領(lǐng)導班子是否把主要精力放在醫(yī)院改革與發(fā)展、醫(yī)院管理上(醫(yī)院主要負責人不得兼任臨床及醫(yī)技科室行政主任);4.醫(yī)院領(lǐng)導班子具有團隊意識和協(xié)作精神;5.醫(yī)院領(lǐng)導班子民主辦院意識，調(diào)動醫(yī)院職工積極性情況。