南京市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

2017年南京市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法》(市政府第260號(hào)令)，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、對(duì)象范圍

(一)本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)企業(yè)、自收自支事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下簡(jiǎn)稱“用人單位“)及其職工或雇工(以下簡(jiǎn)稱“職工“)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)。

(二)部、省屬和外地駐寧企業(yè)及其職工應(yīng)按照屬地管理原則參加本市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)。

(三)在寧的鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，應(yīng)以相對(duì)集中的方式參加本市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)。

二、參保繳費(fèi)

(四)符合參保范圍的用人單位應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和省、市的有關(guān)規(guī)定，到本市勞動(dòng)保障行政部門所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。

(五)用人單位按上年度全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)的0.8%按月繳納生育保險(xiǎn)費(fèi);逾期未繳納的，除責(zé)令其限期繳納外，按日加收應(yīng)繳額2‰的滯納金。職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

(六)城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織在成本(費(fèi)用)中列支，自收自支事業(yè)單位在社會(huì)保障費(fèi)中列支。

(七)用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)費(fèi)用于建立生育保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱“基金“)�；�金由單位繳費(fèi)、利息、滯納金等組成。

三、保險(xiǎn)待遇

(八)參保職工(含退休人員、女職工失業(yè)期間，下同)在同時(shí)具備下列條件時(shí)，可按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇：

1、符合國家、省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定;

2、分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位已為其參加生育保險(xiǎn)且連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿10個(gè)月。

(九)女職工生育保險(xiǎn)待遇包括門診產(chǎn)前(指懷孕后自建《孕產(chǎn)婦保健冊(cè)》起到分娩前，下同)檢查、分娩、生育并發(fā)癥、計(jì)劃生育手術(shù)(包括男職工本人)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)、生育津貼。

參保男職工配偶為無業(yè)人員的(以下簡(jiǎn)稱“男職工配偶“)生育保險(xiǎn)待遇包括門診產(chǎn)前檢查、分娩、流(引)產(chǎn)手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

參保女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間(以《就業(yè)登記證》核定時(shí)間為準(zhǔn))的生育保險(xiǎn)待遇包括門診產(chǎn)前檢查、生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用及一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)。

參保女職工退休后的生育保險(xiǎn)待遇包括取出宮內(nèi)節(jié)育器、流(引)產(chǎn)手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(十)生育保險(xiǎn)用藥和醫(yī)療服務(wù)范圍，由勞動(dòng)保障行政部門參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和醫(yī)療服務(wù)范圍調(diào)整制定并向社會(huì)公布。

(十一)參保職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，在使用乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)先按規(guī)定比例自付，再按以下規(guī)定享受待遇。

1、門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用，由基金按規(guī)定支付。

2、分娩及分娩并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

順產(chǎn)2000元、助娩產(chǎn)2200元、剖宮產(chǎn)3500元以下的費(fèi)用，由基金支付;順產(chǎn)2001-4000元、助娩產(chǎn)2201-4500元、剖宮產(chǎn)3501-6000元之間的費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%;

順產(chǎn)4001元、助娩產(chǎn)4501元、剖宮產(chǎn)6001元以上的醫(yī)療費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)55%，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%。

3、產(chǎn)前及產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)因生育并發(fā)癥住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。

4、職工放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、早期妊娠流產(chǎn)、中期妊娠流(引)產(chǎn)、輸卵(精)管絕育及復(fù)通手術(shù)等計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，由基金支付。

5、男職工配偶產(chǎn)前檢查及分娩、流(引)產(chǎn)費(fèi)用基金按照生育保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。

(十二)符合國家規(guī)定享受3個(gè)月及以上產(chǎn)假的女職工，由基金按照本市上年度職工平均工資的2%支付一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)。

(十三)生育津貼以女職工分娩或流(引)產(chǎn)前12個(gè)月本人平均繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)(參保滿10個(gè)月不足12個(gè)月的，以女職工分娩或流引產(chǎn)前10個(gè)月本人平均繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn))，按照人口計(jì)生部門規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)支付。已享受過晚育津貼的，不再重復(fù)享受。流(引)產(chǎn)津貼按早期妊娠流產(chǎn)20天、中期妊娠流(引)產(chǎn)42天的標(biāo)準(zhǔn)支付。用人單位發(fā)放的產(chǎn)假工資低于生育津貼標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足。

(十四)女職工分娩或流(引)產(chǎn)后，憑《社會(huì)保障卡》、結(jié)婚證、獨(dú)生子女證(或《批準(zhǔn)再生育一個(gè)孩子生育證》)原件，由用人單位到本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“)辦理生育津貼申領(lǐng)手續(xù)。生育津貼從女職工分娩或流(引)產(chǎn)當(dāng)月起按月發(fā)放。

(十五)因用人單位中斷或未足額繳費(fèi)、職工勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移原因造成生育保險(xiǎn)關(guān)系中斷的，自中斷之月起停止享受生育保險(xiǎn)待遇。三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)及滯納金的，計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)月份，享受生育保險(xiǎn)待遇;欠費(fèi)超過三個(gè)月以上的，職工生育保險(xiǎn)待遇由用人單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。

(十六)下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：

1、就醫(yī)時(shí)未按規(guī)定使用《社會(huì)保障卡》;

2、非本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診(搶救除外);

3、在國外或港澳臺(tái)地區(qū)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù);

4、治療各種不育(孕)癥、性功能障礙等;

5、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥;

6、新生兒的醫(yī)療費(fèi)用。

(十七)下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼及一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)，基金不予支付。

1、違反國家、省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定;

2、非法選擇胎兒性別、自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等原因造成妊娠終止的;

3、異位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠終止的;

4、交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等致妊娠終止，有第三方賠償責(zé)任的;

5、不符合生育保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的其他費(fèi)用。

四、定點(diǎn)管理和醫(yī)療服務(wù)

(十八)生育保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)就診。凡衛(wèi)生和人口計(jì)生部門認(rèn)定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可向本統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

(十九)參保職工憑本人的《社會(huì)保障卡》、結(jié)婚證原件和社區(qū)居民委會(huì)出具的符合計(jì)劃生育的相關(guān)證明(男職工配偶另需攜帶女方的《就業(yè)登記證》或街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)出具的無業(yè)證明)到本人選擇的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理確定定點(diǎn)手續(xù)。參保職工限選1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一經(jīng)選定不得隨意變更。

需產(chǎn)前檢查、分娩或?qū)嵤┲衅谌焉锪?引)產(chǎn)手術(shù)的職工及男職工配偶，在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中限選2家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一家為孕前期(妊娠24周內(nèi))建《孕產(chǎn)婦保健冊(cè)(卡)》及早期檢查醫(yī)院，一家為孕后期本人檢查及分娩醫(yī)院。女職工產(chǎn)前或產(chǎn)后因生育并發(fā)癥需住院的，必須在其中一家就醫(yī)。

需實(shí)施早期妊娠流產(chǎn)手術(shù)、放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵(精)管絕育及復(fù)通手術(shù)的職工，在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中限選1家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(二十)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保職工辦理定點(diǎn)手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)《社會(huì)保障卡》、結(jié)婚證原件以及社區(qū)居民委員會(huì)出`具的相關(guān)證明資料，并登錄醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)，確認(rèn)其生育保險(xiǎn)待遇類型。

(二十一)參保職工憑本人的《社會(huì)保障卡》、結(jié)婚證原件到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

(二十二)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格履行協(xié)議，制定和完善必要的管理制度，合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)。準(zhǔn)確上傳生育病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)，杜絕掛名住院、冒名住院的現(xiàn)象。

生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)。在使用乙類、自費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的同意;應(yīng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費(fèi)用開支情況。

(二十三)女職工或男職工配偶需在異地分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)在分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)前到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)。

五、費(fèi)用結(jié)算

(二十四)參保職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人支付的，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬基金支付的，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

(二十五)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制和按項(xiàng)目、病種限額及定額等辦法結(jié)算。產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育手術(shù)、分娩及產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥費(fèi)用，按定額結(jié)算;產(chǎn)前及產(chǎn)后并發(fā)癥費(fèi)用，按限額結(jié)算，部分危重并發(fā)癥以及輸卵(精)管絕育術(shù)及復(fù)通術(shù)按項(xiàng)目結(jié)算。具體結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。

(二十六)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用每月按應(yīng)結(jié)付額的95%支付，其余5%根據(jù)年度考核情況結(jié)付。

(二十七)市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)建立生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出機(jī)制。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)稽核管理辦法》對(duì)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽核，監(jiān)督、檢查協(xié)議的履行情況，定期進(jìn)行檢查考核，確保職工的合法權(quán)益得到保障。

(二十八)符合下列情形時(shí)，可采取零星報(bào)銷方式按定額結(jié)算。用人單位攜帶職工的《社會(huì)保障卡》、結(jié)婚證、獨(dú)生子女證(或《批準(zhǔn)再生育一個(gè)孩子生育證》)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))出具的無業(yè)證明和出院小結(jié)、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、住院票據(jù)原件等材料，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)：

1、男職工配偶發(fā)生的產(chǎn)前檢查及分娩、流(引)產(chǎn)費(fèi)用;

2、單位欠費(fèi)期間發(fā)生的產(chǎn)前檢查及分娩、流(引)產(chǎn)費(fèi)用;

3、職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的;

4、異地分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的;

5、因搶救在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的;

6、在原單位參加生育保險(xiǎn)已退休的女職工實(shí)施取出宮內(nèi)節(jié)育器或流(引)產(chǎn)手術(shù)的。

六、基金管理和監(jiān)督

(二十九)基金建立財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�。勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門按照各自的職責(zé)對(duì)基金的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理。審計(jì)部門對(duì)基金收支和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)。市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳中心、市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定分別做好基金收、支管理工作。建立健全會(huì)計(jì)核算制度、預(yù)決算制度、內(nèi)審制度，加強(qiáng)基金運(yùn)行的收支情況分析，做到以支定收、收支平衡、略有節(jié)余。

(三十)參保職工將《社會(huì)保障卡》轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就診、住院或提供虛假醫(yī)療票據(jù)處方及費(fèi)用單據(jù)的;用人單位將無勞動(dòng)關(guān)系的人員作為職工參保的;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未認(rèn)真查驗(yàn)《社會(huì)保障卡》，將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用列入生育保險(xiǎn)支付范圍的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付，違規(guī)金額較大或情節(jié)較為嚴(yán)重的，按《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》規(guī)定處理。

七、其他

(三十一)職工生育保險(xiǎn)待遇范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式如需調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、人口計(jì)劃生育等部門會(huì)商后確定。

(三十二)江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、高淳縣、溧水縣勞動(dòng)保障行政部門可參照本實(shí)施細(xì)則自行制定本地區(qū)生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則。

(三十三)本實(shí)施細(xì)則由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

(三十四)本實(shí)施細(xì)則自2008年6月1日起實(shí)施。原有關(guān)生育保險(xiǎn)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。