九江如何報銷生育保險及所需材料和辦理流程

近日，《九江市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則》正式印發(fā)，自2020年1月1日起，本市職工和其他參保人員在參加職工基本醫(yī)療保險時，同步參加生育保險。

據(jù)了解，兩項保險合并實施后，將有利于擴大生育保險受益人群，生育保險保障內(nèi)容和待遇水平不會減少。

靈活就業(yè)人員也可同步參保

兩險合并實施后，九江市區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其在職職工，參加職工基本醫(yī)療保險時同步參加生育保險。

有意愿的無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險時同步參加生育保險。

也就是說，靈活就業(yè)人員按照自愿原則參加了職工基本醫(yī)療保險的，這次合并實施后，可以同步參加生育保險，解決了新業(yè)態(tài)從業(yè)人員生育醫(yī)療保障問題。

用人單位和在職職工分別繳費8%、2%

兩險合并實施后，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一征繳。

1．繳費基數(shù)：統(tǒng)一執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)。

2．繳費比例：

（1）用人單位及其在職職工繳費比例為10%，其中：用人單位8%、在職職工2%，個人繳費部分由用人單位代扣代繳。

（2）自愿參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員的個人繳費比例為7%。

（3）關閉破產(chǎn)改制及國有困難企業(yè)等符合參加困難企業(yè)職工住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險條件的用人單位及其在職職工的繳費比例為4%。

生育保險中斷續(xù)保有新規(guī)定

《細則》規(guī)定，合并實施前，用人單位或個人欠繳職工基本醫(yī)療保險費或生育保險費的，分別按單項險種的有關補繳規(guī)定執(zhí)行；合并實施前后的職工基本醫(yī)療保險和生育保險的參保繳費年限分別合并計算。

合并實施后生育保險中斷續(xù)保的按如下規(guī)定執(zhí)行：

①機關事業(yè)單位、社會團體職工調(diào)動工作單位，生育保險費繳納至調(diào)出月份止，新用人單位自接收月份續(xù)保。期間，因工作調(diào)動而發(fā)生的中途斷保，斷保時間不超過3個月（含3個月）續(xù)保的，原用人單位為該職工繳費的月數(shù)與新用人單位為該職工繳費的月數(shù)合并計算；斷保時間超出3個月續(xù)保的，繳費月數(shù)從新用人單位續(xù)保月份起重新計算。

②各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位與職工之間依法解除勞動關系的，職工生育保險費繳納至勞動關系解除之月止。職工實現(xiàn)重新就業(yè)的，新用人單位自該職工進入本單位參加工作月份起續(xù)保。期間，因解除勞動關系而發(fā)生的中途斷保，斷保時間不超過6個月（含6個月）續(xù)保的，原用人單位為該職工繳費的月數(shù)與新用人單位為該職工繳費的月數(shù)合并計算；斷保時間超出6個月續(xù)保的，繳費月數(shù)從新用人單位續(xù)保月份起重新計算。

③靈活就業(yè)人員斷保時間不超過6個月（含6個月）續(xù)保的，斷保前后的繳費月數(shù)合并計算；斷保時間超出6個月續(xù)保的，繳費月數(shù)從續(xù)保后繳費月份起重新計算。

符合政策的正常分娩將享受158天的生育津貼

兩險合并后，生育津貼將按照《江西省人口與計劃生育條例》和《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》明確的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼。符合《江西省人口與計劃生育條例》規(guī)定生育的，將在九十八天基礎上增加六十天生育津貼。也就是說，符合政策的正常分娩將享受158天的生育津貼。

此外，難產(chǎn)或?qū)嵤┢矢巩a(chǎn)手術分娩的，將增加15天生育津貼，生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天生育津貼。懷孕不滿三個月流產(chǎn)的，享受二十五天生育津貼。

生育醫(yī)療費用待遇等待期縮短

按照新的規(guī)定，兩險合并實施后，自參保繳費三十日后，參保人員和男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇。生育醫(yī)療費用待遇等待期從原來的“參保繳費滿一年”減少到“自參保繳費三十日后”，確保了參保人員的生育醫(yī)療得到及時保障。

生育津貼待遇等待期不變。《細則》規(guī)定，兩險合并實施后，在江西省范圍內(nèi)連續(xù)繳費至生育時滿一年以上（含合并實施前的生育保險繳費時限大于或等于13個月）且生育后處于正常繳費狀態(tài)的享受生育津貼待遇。男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。

對于退休人員的保障問題，新規(guī)明確，參保人員退休后可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。

鏈接：看一看你的“生育保險待遇”都有哪些？

生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》和《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支出。

（一）生育醫(yī)療費用。

1．生育醫(yī)療費用包括：

（1）生育費用：因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，含從懷孕至分娩住院期間發(fā)生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費等醫(yī)療費用，以及生育出院后3個月內(nèi)因生育引起的疾病的醫(yī)療費用。

（2）計生費用：實施計劃生育避孕節(jié)育情況檢查，實施避孕節(jié)育手術，符合生育政策實施復通手術，以及實施計劃生育手術后3個月內(nèi)因計劃生育手術引起的疾病所需的醫(yī)療費用。

2．生育醫(yī)療費用不包括：人工授精、試管嬰兒等輔助生育的醫(yī)療費用；不育(孕)癥、性功能障礙的醫(yī)療費用；按規(guī)定免費的計劃生育技術服務的醫(yī)療費用；各種科研性、臨床驗證性的生育醫(yī)療的醫(yī)療費用；因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；因交通事故、意外傷害等事故造成妊娠終止的應由第三方責任人承擔的醫(yī)療費用；在國外及港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用；其他醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付項目的醫(yī)療費用。

3．生育醫(yī)療費用支付范圍：執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄》等有關醫(yī)療保險政策規(guī)定的支付范圍。

4．生育醫(yī)療費用支付標準：符合待遇享受條件的參保人員及參保男職工的未就業(yè)配偶在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，按以下標準支付：

（1）下列門診醫(yī)療費用在最高限額標準下?lián)�實結算，超出限額標準部分由個人自行負擔。

①妊娠診斷40元。

②產(chǎn)前檢查：妊娠至第12周末前的產(chǎn)前檢查費160元，妊娠至第27周末前的產(chǎn)前檢查費360元，妊娠至分娩的產(chǎn)前檢查費560元。

③懷孕10周（不含）以內(nèi)流產(chǎn)300元。

④常規(guī)宮內(nèi)節(jié)育器放置或取出60元（處于絕經(jīng)期宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位的120元）。

⑤皮下埋植避孕術 60元。

⑥輸精（卵）管疏通術3000元。

（2）下列住院醫(yī)療費用執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險和大病保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規(guī)定。

①懷孕10周（含10周）以上的流產(chǎn)或引產(chǎn)。

②經(jīng)陰道正常分娩、經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩、剖宮產(chǎn)（剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤、闌尾炎等）、宮外孕手術、輸卵管絕育術、輸精管絕育術、輸精（卵）管復通術（吻合）等。

③生育出院后3個月內(nèi)因生育引起的疾病。

④實施計劃生育手術后3個月內(nèi)因計劃生育手術引起的疾病。

上述符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用按規(guī)定報銷后的個人自付部分可使用職工個人賬戶支付。

（二）生育津貼。

1．計發(fā)標準：生育津貼為參保職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計劃生育手術假期期間獲得的工資性補償。以用人單位職工身份參保的按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)；以靈活就業(yè)人員身份參保的按照本人上年度生育保險月平均繳費基數(shù)計發(fā)。

2．計發(fā)期限：生育津貼支付期限按照《江西省人口與計劃生育條例》和《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

（1）正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼。

（2）符合《江西省人口與計劃生育條例》規(guī)定生育的，除享受第一項外，增加六十天生育津貼。

（3）難產(chǎn)或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術分娩的，增加十五天生育津貼。

（4）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼。

（5）懷孕不滿三個月流產(chǎn)的，享受二十五天生育津貼。

（6）懷孕滿三個月不滿七個月流產(chǎn)的，享受四十二天生育津貼。

（7）懷孕滿七個月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼。

（8）放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受三天生育津貼。

（9）取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受一天生育津貼。

（10）結扎或復（疏）通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。

3．撥付方式：

（1）以用人單位職工身份參保的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定撥付給用人單位。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標準高于或等于生育津貼計發(fā)標準的，職工不再領取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標準低于生育津貼計發(fā)標準的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個人，不得截留挪用。

（2）以靈活就業(yè)人員身份參保的直接撥付給個人。

提醒：本細則實施前，已生育或?qū)嵤┯媱澤�育手術的（住院的以醫(yī)療機構出院結算時間為準，門診的以醫(yī)療機構門診結算時間為準）按原政策規(guī)定享受生育保險待遇，本細則實施后發(fā)生的按本細則規(guī)定執(zhí)行。