鷹潭如何報銷生育保險及所需材料和辦理流程

《江西省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施》

新聞發(fā)布會

會上介紹了有關情況

為什么要推行兩項保險合并實施？

有利于擴大生育保險受益人群。兩項保險合并實施后，參加基本醫(yī)療保險的職工同步參加生育保險，同等享受職工基本醫(yī)保和生育保險的所有待遇，生育保險的惠及人群將進一步擴大，更多參保人員將享受合并實施帶來的紅利。

有利于增強生育保險保障能力。據(jù)測算，全省生育保險基金因合并實施將增加基金收入2億元左右，可以有效地平衡生育保險基金收支，提升基金支撐能力，確保制度可持續(xù)、穩(wěn)健發(fā)展，為全面二孩政策的實施提供更為有力的制度支持。

有利于緩解生育職工后顧之憂。兩項保險合并實施后，保障內(nèi)容和待遇水平不會減少。一方面參保人員生育發(fā)生的醫(yī)療費用將從職工基本醫(yī)療保險基金中支付，保障能力得到進一步增強；另一方面生育津貼將按照《江西省人口與計劃生育條例》和《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》明確的產(chǎn)假期限執(zhí)行。這兩項待遇將為每個參保人員平均減少19000元左右的經(jīng)濟負擔，將緩解部分育齡婦女“不敢生”、“生不起”的后顧之憂。

有利于減輕群眾辦事負擔。合并實施后，兩項保險費實行統(tǒng)一征繳，減輕了參保單位的事務性負擔；對參保人員而言，不再需要到辦事大廳提交書面材料，而是通過信息共享的方式獲得，相關醫(yī)療費用實行一站式結算，讓參保人員少跑腿、少操心。

鷹潭生育保險報銷材料

（1）女職工懷孕3個月內(nèi)，用人單位職工懷孕后應及時到社保經(jīng)辦機構辦理登記手續(xù)，則可以享受產(chǎn)前檢查費：200元/例（辦理了異地生育手續(xù)則不能享受產(chǎn)前檢查費）。報銷材料如下：

1、計劃生育服務證原件和復印件；

2、身份證原件和復印件；

3、填寫《女職工生育備案表》（表十）用人單位申報生育待遇。

（2）用人單位應在職工生育、流產(chǎn)之日起6個月內(nèi)到社保局辦理職工生育待遇申報，并提供以下材料：

1、待遇享受人的身份證；

2、待遇享受人的結婚證；

3、計劃生育服務證；

4、醫(yī)療機構出具的嬰兒出生、死亡或者孕婦流產(chǎn)的醫(yī)學證明；

5、醫(yī)療機構出具的原始發(fā)票、費用明細清單、出院小結；

6、填寫《女職工生育保險待遇費用核銷驗收單》。此外，部分住院及醫(yī)療費用一般會在醫(yī)療保險中給與報銷。由于目前醫(yī)療、生育保險經(jīng)辦職能職能向醫(yī)保局移交過渡，政策解釋建議您以醫(yī)保局答復為準。

鷹潭生育保險辦理流程

1、女職工懷孕后、流產(chǎn)或計劃生育手術前，由用人單位或街道、鎮(zhèn)勞動保障服務站工作人員攜帶申報材料到區(qū)社會勞動保險處生育保險窗口；

2、工作人員受理核準后，簽發(fā)醫(yī)療證；

3、生育女職工產(chǎn)假滿30天內(nèi)，由用人單位或街道、鎮(zhèn)勞動保障服務站工作人員攜帶申報材料到區(qū)社會勞動保險處生育保險窗口辦理待遇結算；

4、工作人員受理核準后，支付生育醫(yī)療費和生育津貼。

鷹潭生育保險多少錢

參保職工（含職工未就業(yè)配偶，以下同）因生育和實施計劃生育手術在定點醫(yī)療服務機構發(fā)生的醫(yī)療費，符合生育保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施標準的，由生育保險基金按以下項目和標準限額支付：

（1）產(chǎn)前檢查：200元/例

（2）正常分娩：一、二、三級醫(yī)療機構分別為900、1200、1500元/例;

（3）難產(chǎn)：一、二、三級醫(yī)療機構分別為1200、1600、2000元/例;

（4）剖宮產(chǎn)：一、二、三級醫(yī)療機構分別為2800、3200、3600元/例;

（5）宮內(nèi)節(jié)育器放置（取出）術：60元/例

（6）避孕藥皮下埋植（取出）術：60元/例;

（7）輸精管結扎術：400元/例;

（8）輸卵管結扎術：400元/例;

（9）輸精（卵）管復通術：一、二、三級醫(yī)療機構分別為1000、1500、2000元/例;

（10）刮宮術：300元/例;

（11）人工流產(chǎn)：400元/例，鉗刮術另加40元

（12）妊娠中期引產(chǎn)：600元/例;

（13）環(huán)孕檢：15元/例。

以上數(shù)據(jù)依據(jù)網(wǎng)絡公布資料整理，具體政策以最終文件執(zhí)行情況為準。具體信息也可撥打當?shù)厣绫＞蛛娫?2333進行免費咨詢。

鷹潭市人力資源和社會保障局

地址：江西省鷹潭市經(jīng)濟大廈C區(qū)6樓

電話：0701-12333

江西省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法

全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施，是保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經(jīng)辦服務水平的重要舉措。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）有關規(guī)定，結合我省實際，制定本辦法。一、指導思想堅持以*，深入學視察江西重要講話精神，聚焦“作示范、勇爭先”的目標定位和“五個推進”的更高要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務一體化。二、主要目標通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我省經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實現(xiàn)兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。自2020年1月1日起，兩項保險在全省全面合并實施。三、主要政策（一）參保登記。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其在職職工和有意愿的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險時同步參加生育保險。實施過程中要完善參保范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，實現(xiàn)應保盡保。（二）基金征繳和管理。生育保險基金經(jīng)審核確認后并入職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一征繳。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費。合并后，在職職工的職工基本醫(yī)療保險個人繳費費率仍為2%。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)等人員自愿參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的，由個人按照職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并費率繳費。根據(jù)基金支出情況和醫(yī)療、生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和動態(tài)調整機制，防范風險轉嫁，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。合并實施前,參保單位或個人欠繳職工基本醫(yī)療保險費或生育保險費的，按有關補繳規(guī)定執(zhí)行，補繳后視同連續(xù)繳費。合并實施前后，職工基本醫(yī)療保險和生育保險參保繳費年限分別合并計算。職工基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。加強基金預決算管理，跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監(jiān)測指標，探索建立健全基金風險預警機制。堅持基金運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金監(jiān)督，確�；�金安全。（三）生育保險待遇。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。1.生育醫(yī)療費用。因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費等費用以及生育出院后3個月內(nèi)因生育引起的疾病的醫(yī)療費，以及實施計劃生育避孕節(jié)育情況檢查、實施避孕節(jié)育手術以及符合生育政策實施復通手術所需的醫(yī)療費用。不含人工授精、試管嬰兒等輔助生殖項目，不育（孕）癥、性功能障礙的治療項目，按規(guī)定免費的計劃生育技術服務項目，各種科研性、臨床驗證性的生育醫(yī)療項目，以及因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。參保女職工及參保男職工的未就業(yè)配偶在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，經(jīng)統(tǒng)籌基金報銷后，個人自付部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付。其中，門診發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用可實行按人頭、按項目等方式納入統(tǒng)籌基金支付；住院發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規(guī)定。2.生育津貼。生育津貼為參保職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計劃生育手術假期期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)；以個人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險月平均繳費基數(shù)計發(fā)。生育津貼支付期限按照《江西省人口與計劃生育條例》《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。（1）正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼；（2）符合《江西省人口與計劃生育條例》規(guī)定生育的，除享受第一項外，增加六十天生育津貼；（3）難產(chǎn)或實施剖宮產(chǎn)手術分娩的，增加十五天生育津貼；（4）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼；（5）懷孕不滿三個月流產(chǎn)的，享受二十五天生育津貼；（6）懷孕滿三個月不滿七個月流產(chǎn)的，享受四十二天生育津貼；（7）懷孕滿七個月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼；（8）放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受三天生育津貼；（9）取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受一天生育津貼；（10）結扎或復通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。生育津貼由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定撥付給用人單位，自愿參保的靈活就業(yè)人員直接發(fā)放給個人。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標準高于或等于生育津貼計發(fā)標準的，職工不再領取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標準低于生育津貼計發(fā)標準的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個人，不得截留挪用。3.待遇享受條件。兩項保險合并實施后，自參保繳費三十日后，女職工和男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇；男職工未就業(yè)配偶參加居民醫(yī)保的，其生育醫(yī)療費用由職工醫(yī)�；�金按規(guī)定支付，不得在居民醫(yī)�；�金中重復報銷。在江西省范圍內(nèi)女職工連續(xù)繳費至生育時滿一年以上（含合并實施前的生育保險繳費時限）且生育后處于正常繳費狀態(tài)的，享受生育津貼待遇。男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。參保職工退休后生育的，可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。（四）醫(yī)療服務管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂相關醫(yī)療服務協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務有關要求和指標增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。促進生育醫(yī)療服務行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。（五）經(jīng)辦和信息服務。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責，經(jīng)費列入同級財政預算。充分利用醫(yī)療保障信息平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。原有生育保險醫(yī)療費用結算平臺可暫時保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險結算平臺。按照國家統(tǒng)一部署，完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，做好醫(yī)療生育保險統(tǒng)計工作，確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。深入推進生育保險領域“放管服”改革，進一步提升生育保險便民服務水平，取消職工享受生育醫(yī)療待遇前需到經(jīng)辦機構申請備案手續(xù)，取消(再)生育服務證和嬰兒出生醫(yī)學證明材料，通過部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務。四、保障措施（一）強化組織領導。兩項保險合并實施是*、國務院和省委、省政府作出的一項重要部署，是推動建立更加公平更可持續(xù)醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容。各市、縣（區(qū)）要高度重視，加強領導，有序推進相關工作。省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委要會同有關方面加強工作指導，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時報告省政府。（二）精心組織實施。各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視兩項保險合并實施工作，按照本辦法要求，根據(jù)當?shù)厣�育保險和職工基本醫(yī)療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究，按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權益做起，制定實施細則，周密組織實施，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強工作部署，認真研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響，增強風險防范意識和制度保障能力，加大督促指導，加快推進落實，確保2019年底前出臺兩項保險合并實施細則，并報送省醫(yī)保局和省財政廳，2020年1月1日起正式執(zhí)行。（三）加強政策宣傳。各市、縣（區(qū)）要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，合理引導預期，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。本辦法實施前我省生育保險和職工基本醫(yī)療保險規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。