鎮(zhèn)江如何報銷生育保險及所需材料和辦理流程

鎮(zhèn)江近日出臺

鎮(zhèn)江市生育保險和職工基本醫(yī)療保險

合并實施的實施意見

主要政策

（一）統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位在職職工同步參加生育保險。所有用人單位及其職工都應納入生育保險覆蓋范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，實現(xiàn)應保盡保。

（二）統(tǒng)一基金征繳和管理。將生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。并入后的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定，個人不繳納生育保險費。同時，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和調整機制。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險仍按原職工醫(yī)療保險費率繳費，并按原規(guī)定享受相關醫(yī)療費用待遇。

兩項保險合并實施后，新的職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，但財政和醫(yī)保部門需要實行兩項保險基金收入的分賬管理和分賬預算制度，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

要加強基金預算管理，預算編制應綜合考慮當年基金收支執(zhí)行情況和下年度基金收支新增減因素，合理預測基金收支規(guī)模，并說明編制原則、政策依據(jù)、數(shù)據(jù)來源、預測及計算依據(jù)，增減變化原因。積極探索建立健全基金風險預警機制，加強基金風險的預警預判。堅持基金收支運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確�；�金安全穩(wěn)健運行。

（三）統(tǒng)一醫(yī)療服務管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂相關醫(yī)療服務協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務有關要求和指標增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。

促進生育醫(yī)療服務行為規(guī)范。進一步深化支付方式改革，實行住院分娩和計劃生育手術的醫(yī)療費用按病種、產(chǎn)前檢查按單元付費，生育醫(yī)療費用實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責，經(jīng)費列入同級財政預算。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。原有生育保險醫(yī)療費用結算平臺并入醫(yī)療保險結算平臺。完善信息系統(tǒng)統(tǒng)計功能，建立統(tǒng)一的生育保險和職工基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，進一步開發(fā)運用信息系統(tǒng)管理功能，定期分析基金運行的數(shù)據(jù)指標變化情況，確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況，切實為兩項保險合并實施夯實基礎。

（五）確保職工生育期間的生育保險待遇不變。參加生育保險的職工享受生育保險待遇和生育津貼支付標準按照《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規(guī)定》《江蘇省人口與計劃生育條例》《江蘇省職工生育保險規(guī)定》和鎮(zhèn)江市《關于統(tǒng)一全市職工生育保險待遇標準的通知》（鎮(zhèn)人社發(fā)〔2015〕62號）等法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行，所需資金從兩項保險合并實施后的職工基本醫(yī)療保險基金中支付，確保兩項保險合并實施后參保職工生育保險待遇不變。參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員發(fā)生的符合規(guī)定的生育的醫(yī)療費用仍由職工基本醫(yī)療保險基金支付。

（六）確保制度可持續(xù)。各部門要通過整合兩項保險基金增強基金統(tǒng)籌共濟能力。要加強生育保險運行風險管理，將人口生育政策調整、醫(yī)藥價格綜合改革等對生育保險待遇未來支出的影響，納入基金運行分析，加強形勢研判，增強風險防范意識和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期。跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監(jiān)測指標。根據(jù)生育保險支出需求，實行費率動態(tài)調整，防范風險轉嫁，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

鎮(zhèn)江市生育保險分娩住院按病種定額付費結算標準（單位元）

定點醫(yī)療機構 原標準 新標準

平產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 平產(chǎn)（含助娩產(chǎn)） 剖宮產(chǎn)

三級 2600 4200 3700 5400

二級 2400 4000 3100 4800

一級 2200 3600 2700 4000

自7月1日起，全市統(tǒng)一執(zhí)行新的職工生育保險生育醫(yī)療費用報銷標準，產(chǎn)前檢查費用定額標準提高到1000元，分娩住院費用按不同等級醫(yī)療機構分平產(chǎn)和剖宮產(chǎn)實行定額支付，并實行生育醫(yī)療費用持社保卡即時結算。而7月1日前參保職工所發(fā)生的生育醫(yī)療費用仍按原規(guī)定的標準執(zhí)行。

按照省政府94號令的規(guī)定，職工生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助。其中，生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。此次調整以后，全市生育保險的參保職工，發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用執(zhí)行統(tǒng)一報銷標準，生育保險基金也按此標準同定點醫(yī)療機構進行結算。

產(chǎn)前檢查費用的定額標準提高為1000元，其中，妊娠不滿3個月流產(chǎn)的為300元，妊娠滿3個月不滿7個月流產(chǎn)、引產(chǎn)的為500元，妊娠滿7個月及以上引產(chǎn)的為1000元。

分娩住院費用仍然按不同等級醫(yī)療機構，分平產(chǎn)（含助娩產(chǎn)）和剖宮產(chǎn)實行定額支付，相比原報銷標準提高了500－1200元。具體為：三級醫(yī)療機構平產(chǎn)3700元、剖宮產(chǎn)5400元，二級醫(yī)療機構平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分別為3100元、4800元，一級醫(yī)療機構平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分別為2700元、4000元。

因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)費用，妊娠不滿2個月流產(chǎn)的為300元，妊娠滿2個月不滿3個月流產(chǎn)的為600元，妊娠滿3個月不滿7個月流產(chǎn)、引產(chǎn)的為1500元，妊娠滿7個月引產(chǎn)的為2000元。

在計劃生育手術費用上，放置宮內(nèi)節(jié)育器、取出宮內(nèi)節(jié)育器和經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術分別為300元、300元和2000元；避孕藥皮下埋植術或取出術為300元；輸卵管結扎術為800元，輸精管結扎術為800元；輸卵管復通術為1000元，輸精管復通術為1000元；人工流產(chǎn)或引產(chǎn)術按照因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)醫(yī)療費用結算標準執(zhí)行。

據(jù)市人社局醫(yī)保處負責人介紹，為加強管理和控制參保人員負擔，此次調整生育醫(yī)療費用報銷標準以后，參保職工在定點醫(yī)療機構因產(chǎn)前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用（含并發(fā)癥、合并癥），實行按單元、按病種定額付費。其中，按病種定額付費結算標準包含分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用。與此同時，實行生育醫(yī)療費用持社�？�即時結算，參保職工承擔生育保險目錄內(nèi)個人自付和目錄外自費費用后，其余費用由生育保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。

鎮(zhèn)江職工生育報銷怎么報銷

一、范圍

生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助。生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。職工所在用人單位按時足額為其繳納生育保險費的，職工按照國家規(guī)定享受生育保險待遇;職工未就業(yè)配偶按照國家和省規(guī)定享受生育的醫(yī)療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。

用人單位未按照規(guī)定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費，其職工的生育保險待遇和職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用待遇由用人單位按照所屬統(tǒng)籌地區(qū)生育保險規(guī)定的待遇標準足額支付，其中，生育津貼的支付標準按照職工產(chǎn)假或者休假前工資的標準執(zhí)行。

二、醫(yī)療費用

職工分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付;其他相關費用，按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。

生育保險基金支付的計劃生育的醫(yī)療費用包括參加生育保險的職工實施放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)術或者引產(chǎn)術、輸卵管或者輸精管結扎以及復通手術等，所發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用。其中，因實施計劃生育手術引起的并發(fā)癥的醫(yī)療費用，在手術和住院期間，由生育保險基金按照生育保險規(guī)定支付;手術或者出院之后產(chǎn)生的上述費用，按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。

職工在產(chǎn)假或者休假期間享受生育津貼，按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計發(fā)，計發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。生育的，享受98天的生育津貼，其中難產(chǎn)的，增加15天的生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼;晚育的，增加30天的生育津貼;妊娠不滿2個月流產(chǎn)的，享受20天的生育津貼;妊娠滿2個月不滿3個月流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼;妊娠滿3個月不滿7個月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼;妊娠滿7個月引產(chǎn)的，享受98天的生育津貼;實行輸卵管結扎手術的，享受21天的生育津貼;實行輸精管結扎手術的，享受7天的生育津貼;實行輸卵管復通手術的，享受21天的生育津貼;實行輸精管復通手術的，享受14天的生育津貼;放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受2天的生育津貼;符合國家和省有關規(guī)定享受護理假的，享受10天的生育津貼。

新政策實施后，國家、省對產(chǎn)假和計劃生育手術休假進行調整的，生育津貼按照調整后的規(guī)定執(zhí)行。職工產(chǎn)假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產(chǎn)假或者休假前工資的標準的，由用人單位予以補足;高于其產(chǎn)假或者休假前工資的標準的，用人單位不得截留。