青海如何報銷生育保險及所需材料和辦理流程

一.青海生育保險門診報銷標準

1.3個月以上至7個月以下終止妊娠的補助500元，7個月以上終止妊娠分娩的補助800元;

2.門診人工流產(chǎn)術補助300元;

3.門診藥物流產(chǎn)術補助400元;

4.引產(chǎn)術補助1500元;

5.門診宮內(nèi)放置(取出)節(jié)育器補助200元;

6.絕育術補助女職工1000元，男職工600元;

7.復通術補助3000元;

8.參保職工在門診進行人工流產(chǎn)術的同時放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器的補助360元。

二.青海生育保險住院報銷標準

1.自然分娩：三級醫(yī)院2200元，二級醫(yī)院2000元，一級醫(yī)院1800元。人工干預分娩：三級醫(yī)院2800元，二級醫(yī)院2600元，一級醫(yī)院2400元。

2.剖宮產(chǎn)：三級醫(yī)院5000元，二級醫(yī)院4500元，一級醫(yī)院4000元。多胞胎每增加一胎，定額標準在以上分娩方式的基礎上增加600元。

三.生育津貼發(fā)放標準

女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，按照所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。正常生育的，產(chǎn)假90天，難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天;多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產(chǎn)假15天;符合晚育規(guī)定的增加產(chǎn)假30天;持有獨生子女父母光榮證的，產(chǎn)假可延長至半年。懷孕不滿4個月流產(chǎn)的，給予15天的產(chǎn)假;懷孕滿4個月以上流產(chǎn)的，給予42天產(chǎn)假;流產(chǎn)同時實施節(jié)育手術的，在以上規(guī)定基礎上增加15天產(chǎn)假。

四.生育保險“產(chǎn)前檢查補助”結算流程

個人：參保人只需攜帶經(jīng)生育保險經(jīng)辦機構蓋章的青海省城鎮(zhèn)職工生育保險備案表到定點醫(yī)療機構進行產(chǎn)檢，其產(chǎn)前檢查補助就可以即時結算。

單位：單位經(jīng)辦人在職工生育后申報待遇時，無需再攜帶產(chǎn)前檢查費的相關資料，只需攜帶生育人員的相關證件和醫(yī)療機構出具的結算單即可申報生育保險待遇。

青海省省級職工醫(yī)療和生育保險政策問答

1、參保范圍是什么？

省級機關、企事業(yè)單位、社會團體、中央駐青機關企事業(yè)單位所有職工和退休（退職）人員。

2、職工醫(yī)療保險由哪幾部分構成？

由基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補助、大病醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助或企業(yè)補充醫(yī)療保險構成。

3、職工基本醫(yī)療保險是如何參保繳費的？

職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。繳費費率按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結合模式的用人單位繳費費率分為6%、10%兩檔（省級行政事業(yè)單位基本醫(yī)療保險單位繳費費率為10%）；職工個人繳費費率為2%，退休人員個人不繳費。

（二）繳費困難的企業(yè)，可按照適當降低繳費率，只建住院統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶的辦法參加基本醫(yī)療保險，繳費費率為4.2%，職工及退休人員個人不繳費。

（三） 用人單位按6%、4.2%費率繳費的，職工退休時由用人單位按全省上年度在崗職工平均工資的30%繳納一次性醫(yī)療保險費。

4、職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)是如何核定的？

基本醫(yī)療保險以職工個人上年度工資總額核定繳費基數(shù)，繳費基數(shù)不得低于全省上年度在崗職工平均工資的60%，低于60%的按60%為繳費基數(shù)；超過全省上年度在崗職工平均工資的300%，按300%為繳費基數(shù)。單位繳費基數(shù)為職工繳費基數(shù)之和。

5、職工個人賬戶劃入的比例是多少？

在職職工以本人當年繳費基數(shù)的一定比例劃入個人賬戶。退休人員以上年度養(yǎng)老金為基數(shù)按一定比例劃入個人賬戶，養(yǎng)老金超過上年度全省在崗職工平均工資300%的，按300%為基數(shù)劃入個人賬戶。

（一）10%繳費的用人單位個人賬戶劃入比例：在職職工35歲以下為1.5%，35歲（含）至44歲2%，45歲（含）及以上4%，退休人員5%。

（二）6%繳費的用人單位個人賬戶劃入比例：在職職工35歲以下1％，35歲（含）至44歲2％，45歲（含）及以上2.5％，退休人員為4％。

（三）按4.2%繳費的用人單位個人賬戶劃入比例：在職人員不建立個人賬戶，退休人員為4％。

用人單位繳清醫(yī)療保險費后，省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及時劃入個人賬戶資金。未按時足額繳納醫(yī)療保險費的個人賬戶資金暫緩劃入。

6、職工的最低繳費年限是如何規(guī)定的？

職工退休時，其基本醫(yī)療保險繳費年限（含視同繳費年限）男滿30年，女滿25年，且實際繳費年限不低于15年。繳費年限未達到上述規(guī)定的，用人單位和個人須按本人退休前一個月的繳費基數(shù)和單位繳費費率一次性補繳至規(guī)定年限。

7、參保職工的門診待遇是怎樣的？

（一）普通門診：個人賬戶用于支付本人普通門診的醫(yī)療費用，超支自理。個人賬戶歷年結余資金（不包括當年劃入資金）也可用于支付統(tǒng)籌基金報銷時個人自負（政策范圍內(nèi)的自負）和自費部分的支出。

（二）享受門診特殊病慢性病待遇的參保人員，其發(fā)生的治療相應病種且符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金或公務員醫(yī)療補助資金按政策規(guī)定進行報銷。

8、職工門診特殊病慢性病病種包括哪些？

糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤門診放化療、慢性病腎功能衰竭的腎透析、器官移植術后出院后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、慢性支氣管炎及肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性風濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性關節(jié)炎、慢性腎炎、中風后遺癥、重性精神病、再生障礙性貧血、帕金森病、丙型肝炎。

9、職工門診特殊病慢性病待遇是如何確定的？

門診特殊病慢性病待遇的統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為每人每年不低于3000元，享受兩種以上特殊病慢性病待遇的再增加2000元。惡性腫瘤門診放化療的統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為每人每年不低于1萬元；慢性腎功能衰竭腎透析的統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為每人每年不低于3萬元；器官移植術出院后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療的統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為每人每年不低于4萬元。丙型肝炎的統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為每人每年不低于2萬元。

10、參保職工的住院待遇是怎樣的？

參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)療機構等級制定不同標準，起付標準隨社會經(jīng)濟發(fā)展水平動態(tài)調(diào)整。一年度內(nèi)再次住院起付標準依次遞減。住院起付標準及報付比例具體如下：

注：年度內(nèi)住院三次及以上的，不再設起付線。

按6%、4.2%繳費的參保人員住院起付標準

按10%繳費的參保人員政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報銷比例表

按6%、4.2%繳費的參保人員政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報銷比例表

11、職工基本醫(yī)療保險年度住院費用最高支付限額是多少？

職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金(含大額醫(yī)療費用補助)年度最高支付限額為25萬元。

12、職工基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施標準乙類項目的個人自付比例是如何規(guī)定的？

（一）藥品目錄乙類項目個人自付比例

（二）診療項目乙類項目個人自付比例

（三）醫(yī)用耗材乙類項目個人自付比例

省級職工基本醫(yī)療保險對醫(yī)用耗材實行最高限額標準管理，最高限額標準為7萬元，低于限額標準的按政策規(guī)定報付，高于限額標準以上的部分個人自費。

（四）血制品和吸氧費

血制品（不含藥品目錄內(nèi)品種）和吸氧費個人先自付40%后按政策規(guī)定報付。

（五）醫(yī)療服務設施標準

省級職工基本醫(yī)療保險住院床位費實行最高限額標準管理。層流潔凈病房、重癥監(jiān)護病房、特殊防護病房床位費最高限額標準為60元，低于限額標準的按政策規(guī)定報付,高于限額標準以上的部分個人自費；其他床位費最高限額標準為30元，低于限額標準的按政策規(guī)定報付，高于限額標準以上的部分個人自費。

公務員、廳級干部、離休人員和因公致殘的一至六級殘疾軍人（人民警察）、建國前參加工作的老工人等參照離休人員醫(yī)療保障待遇人員的床位費仍按原規(guī)定執(zhí)行。

13、職工大病醫(yī)療保險如何保障？

職工大病保險籌資標準為每人每年60元。大病保險基金從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按上年末實際參保人數(shù)劃轉(zhuǎn)建立。參保城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付超過7000以上的合規(guī)部分，納入大病醫(yī)療保險報銷范圍，按85%的比例進行二次報銷，且不設封頂線。

14、下列情況不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？

按照《中華人民共和國社會保險法》第三章第三十條規(guī)定，

（1）應當由第三人負擔的；

（2）應當由社會公共衛(wèi)生負擔的；

（3）在境外就醫(yī)的。

15、城鎮(zhèn)職工生育保險參保范圍是什么？

省級機關、企事業(yè)單位、社會團體、中央駐青機關企事業(yè)單位所有在職人員。

16、城鎮(zhèn)職工生育保險個人如何繳費？

生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費。

17、城鎮(zhèn)職工生育保險繳費基數(shù)是如何確定的？

用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費基數(shù)繳納生育保險費，繳費基數(shù)按不低于本統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的60%確定，低于60%的按60%繳費，超過300%的按300%繳費。

18、職工生育保險基金用于哪些支出？

女職工生育享受產(chǎn)假和享受計劃生育手術休假期間的生育津貼；生育的醫(yī)療費用；計劃生育的醫(yī)療費用；男職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費用；法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。

19、職工生育保險津貼如何計發(fā)？

女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構按照所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。機關和經(jīng)費來源主要由財政撥款及經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位女職工產(chǎn)假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。

20、參保男職工配偶未就業(yè)的，享受什么生育保險待遇？

參保男職工配偶未就業(yè)，其生育符合國家計劃生育政策，且未享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關生育待遇的，可享受一次性生育醫(yī)療補助金。一次性生育醫(yī)療補助金標準為省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構上年度生育保險平均醫(yī)療費用的30％。

21、下列情況生育保險基金不予支付？

（1）未按規(guī)定履行繳費義務的；

（2）違法計劃生育政策規(guī)定的；

（3）未按規(guī)定用藥、檢查和診治的費用；

（4）按規(guī)定應由個人負擔的費用。