漢中如何報(bào)銷生育保險(xiǎn)及所需材料和辦理流程

2020年1月1日起，漢中市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)將合并實(shí)施

兩險(xiǎn)合并，你需要知道的六件事

關(guān)于繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例

繳費(fèi)基數(shù)：用人單位以上年度全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工工資收入高于全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)；低于全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

繳費(fèi)比例：生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并后，所有用人單位繳費(fèi)比例為6.5%，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)，原職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)比例2%保持不變。

關(guān)于生育保險(xiǎn)待遇享受條件

1.職工所在單位參加醫(yī)療生育保險(xiǎn),并按時(shí)足額繳費(fèi)，連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月且仍繼續(xù)繳費(fèi)的；

2.符合《中華人民共和國婚姻法》、《陜西省人口與計(jì)劃生育條例》等國家、省、市人口和計(jì)劃生育政策規(guī)定的；

3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩、施行人工終止妊娠手術(shù)，以及在定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)的。

關(guān)于生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）生育醫(yī)療費(fèi)

1．參保女職工因生育和人工終止妊娠手術(shù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)（包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、接生費(fèi)、輸血費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)）在控制總費(fèi)用的基礎(chǔ)上實(shí)行定額補(bǔ)貼，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月直接結(jié)算。

2.定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）二級(jí)醫(yī)院順產(chǎn)的1750元，難產(chǎn)的2100元，剖宮產(chǎn)的3600元。

（2）三級(jí)醫(yī)院順產(chǎn)的2300元，難產(chǎn)的2500元，剖宮產(chǎn)的4400元。

（3）一胎多育，每多生育一胎醫(yī)療費(fèi)用增加800元。

（4）懷孕4個(gè)月以下終止妊娠的600元；懷孕4個(gè)月以上終止妊娠的800元。

3.生育并發(fā)癥。在分娩過程中發(fā)生的胎盤早剝、產(chǎn)后出血（出血量≥500ml）、羊水栓塞、子宮破裂、宮頸裂傷、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、羊膜腔內(nèi)感染等8種并發(fā)（合并）癥的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付，一種并發(fā)（合并）癥增加500元，兩種及以上增加1000元。除此之外的生育并發(fā)（合并）癥，參照職工醫(yī)保住院比例報(bào)銷。

（二）生育津貼

計(jì)發(fā)女職工生育津貼的產(chǎn)假時(shí)間按《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》執(zhí)行，生育津貼標(biāo)準(zhǔn)按照用人單位上年度職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)（即用人單位上年度單位職工工資總額的平均數(shù)）計(jì)發(fā)。其中：妊娠4個(gè)月以下流產(chǎn)的，享受15天生育津貼；妊娠4個(gè)月以上（含4個(gè)月）流產(chǎn)的，享受42天生育津貼；單胎正常產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的享受98天生育津貼，難產(chǎn)的增加15天；生育多胞胎的，每多生育1胎增加15天。

符合《陜西省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)產(chǎn)假期間的待遇由用人單位支付。

關(guān)于生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理

（一）參保人員因分娩或人工終止妊娠在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保人員持本人社�？�、生育登記證明相關(guān)資料在醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理住院就醫(yī)登記備案。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦窗口核對(duì)資料后，通過結(jié)算系統(tǒng)辦理就醫(yī)登記備案，出院時(shí)通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)直接進(jìn)行結(jié)算，應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付的生育醫(yī)療費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，并按規(guī)定（約定）與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付；屬于生育并發(fā)癥，未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療的，生育保險(xiǎn)基金不予支付。其他疾病的醫(yī)療費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。

（三）女職工因公出差、探親、休假，或派駐異地工作等特殊原因在本市以外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或終止妊娠的，其生育醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，出院后由用人單位或家屬持相關(guān)證明資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

關(guān)于生育保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算

（一）生育醫(yī)療費(fèi)

參保人員發(fā)生符合生育保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按以下情況結(jié)算：

1.在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)付，個(gè)人負(fù)擔(dān)由個(gè)人以現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，也可使用本人（或其親屬）社會(huì)保障卡醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。

2.女職工在本市以外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或終止妊娠的，其生育醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，治療終止后90日內(nèi)由用人單位或家屬持計(jì)劃內(nèi)生育證明、注明妊娠起止時(shí)間終止妊娠術(shù)的診斷證明、嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件、住院費(fèi)發(fā)票原件、病歷首頁復(fù)印件、費(fèi)用清單等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

（二）生育津貼

1.企業(yè)及自收自支事業(yè)單位女職工生育期間停發(fā)工資的享受生育津貼待遇，其生育津貼由用人單位按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)逐月墊付，產(chǎn)假結(jié)束后，由個(gè)人提供下列資料，用人單位提出申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位：

（1）漢中市參保職工生育津貼申請(qǐng)表；

（2）嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件; 或終止妊娠術(shù)的醫(yī)學(xué)證明 (須注明妊娠起止時(shí)間)；

2.對(duì)累計(jì)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)12個(gè)月以上，因破產(chǎn)、兼并、出售、租賃等原因?qū)е率�業(yè)的女職工，從正式轉(zhuǎn)入失業(yè)之日起十個(gè)月內(nèi)生育的，生育醫(yī)療費(fèi)用在生育保險(xiǎn)基金中按規(guī)定支付，并按規(guī)定享受生育津貼待遇，已按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的，由生育保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額部分。

3.黨政機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位和差額撥款事業(yè)單位等財(cái)政預(yù)算單位女職工生育期間不停發(fā)工資，不享受生育津貼。

關(guān)于生育保險(xiǎn)不予報(bào)銷費(fèi)用

1.早孕反應(yīng)及保胎發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

2.不孕癥治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

3.因犯罪、酗酒、自傷、他傷造成終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用;

4.嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用;

5.女職工生育因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

6.女職工出國或者港、澳、臺(tái)地區(qū)生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

7.實(shí)施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的費(fèi)用;

8.按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情形。