山西如何報銷生育保險及所需材料和辦理流程

從省人社廳傳來消息，今后參保職工申報生育保險待遇將更加簡便。今年6月1日后生育或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)的，申報生育保險待遇時將不再向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)提供《生育服務(wù)證》《再生育服務(wù)證》《長效節(jié)育證》。

今年，我省對現(xiàn)行的《山西省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》部分條款作了修改，將女職工享受生育津貼的計發(fā)天數(shù)統(tǒng)一為98天。在此基礎(chǔ)上，我省簡化了經(jīng)辦流程，以方便參保人員申報待遇。其中，今年6月1日后生育或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)的，申報生育保險待遇時不再向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)提供《生育服務(wù)證》《再生育服務(wù)證》《長效節(jié)育證》。

生育津貼按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以生育津貼計發(fā)天數(shù)計發(fā)。生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，全額計發(fā)；低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。

需要注意的是，下列生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用生育保險基金不予支付：不符合統(tǒng)籌地區(qū)生育保險就醫(yī)規(guī)定的；不符合本省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的；因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；治療生育合并癥的費用；因犯罪、酗酒、吸毒、自殘、他傷、打架斗毆、交通事故等造成終止妊娠的醫(yī)療費用；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用；實施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒等）發(fā)生的費用；按照國家或本省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的費用。

省政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作的通知》

統(tǒng)一參保登記

結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保。本省行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險。

公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員納入合并實施范圍。靈活就業(yè)人員暫不納入合并實施范圍，仍按原職工基本醫(yī)療保險費率繳費。

統(tǒng)一基金征繳和管理

生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳，實行市級統(tǒng)籌。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費。

撤銷原生育保險基金財政專戶、收入戶、支出戶，并入職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶、收入戶、支出戶。在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中增設(shè)生育待遇支出項目和子項。職工基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度。加強(qiáng)生育保險制度運行分析，探索建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，堅持基金運行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確�；�金安全運行。

統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理

兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一的定點醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍。實行生育醫(yī)療費用與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，并納入省內(nèi)異地住院費用就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。

統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)

兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程，簡化辦事流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺進(jìn)行優(yōu)化升級，完善基金征繳、醫(yī)療費用結(jié)算、財務(wù)統(tǒng)計等信息系統(tǒng)，實行信息系統(tǒng)一體化運行，確保及時全面準(zhǔn)確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

縮短生育保險待遇等待期

用人單位參加職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，職工從參保次月起享受生育醫(yī)療費用待遇。連續(xù)足額繳費滿9個月的，享受各項生育保險待遇。連續(xù)繳費不滿9個月的，生育津貼由用人單位支付。

兩項保險合并實施前職工的生育保險繳費時間與合并實施后的職工基本醫(yī)療保險繳費時間合并計算。

深化生育醫(yī)療費用支付方式改革

兩項保險合并實施后，全面推行以按病種付費為主，按人頭和項目付費、日間手術(shù)等多種模式相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保和財政部門共同確定。

參保職工產(chǎn)前檢查費實行按人頭定額付費；

無合并癥或并發(fā)癥的生育、計劃生育住院醫(yī)療費用實行按病種付費；

計劃生育門診手術(shù)醫(yī)療費用實行日間手術(shù)按病種付費；

住院分娩或住院實施計劃生育手術(shù)期內(nèi)伴生育并發(fā)癥或合并癥的仍按項目付費。

參保職工和參保職工未就業(yè)配偶發(fā)生的符合生育保險政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用(含計劃生育醫(yī)療費用)由職工基本醫(yī)療保險基金生育待遇支出項目支付，超出政策規(guī)定的醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)，個人負(fù)擔(dān)部分可使用醫(yī)保個人賬戶支付。生育醫(yī)療費用不納入職工基本醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療費用補(bǔ)助的累計計算。

參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員住院期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按照職工基本醫(yī)療保險政策按比例支付，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。

規(guī)范生育津貼計發(fā)辦法

女職工生育或計劃生育所享受生育津貼，按照其所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以生育津貼計發(fā)天數(shù)計發(fā)。其中??

參保女職工所在用人單位上年度職工月平均工資高于本省或統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按300%計發(fā)；

低于本省或統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按60%計發(fā)。

同時，女職工生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，全額計發(fā)；低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。

生育津貼與國家規(guī)定的產(chǎn)假工資不能重復(fù)享受，財政供養(yǎng)人員(國家機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位職工等)產(chǎn)假工資仍由原渠道解決，不支付生育津貼。公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員國家法定產(chǎn)假期間本人月補(bǔ)貼或領(lǐng)取的失業(yè)保險金低于本省或統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，由職工基本醫(yī)療保險基金生育待遇支出項目補(bǔ)足差額部分。

生育津貼計發(fā)天數(shù)：

（1）女職工生育享受98天的生育津貼。難產(chǎn)的，生育津貼增加15天；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，生育津貼增加15天。

（2）女職工懷孕不滿3個月流產(chǎn)的，享受生育津貼15天；滿3個月不滿4個月流產(chǎn)的，享受生育津貼30天；滿4個月不滿7個月流產(chǎn)的，享受生育津貼42天；滿7個月引產(chǎn)的，享受生育津貼98天。

生育津貼由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)至用人單位，由用人單位發(fā)放至參保女職工。