三明如何報銷生育保險及所需材料和辦理流程

為保障生育保險參保職工的合法權(quán)益，做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作，根據(jù)《福建省女職工勞動保險條例》和《福建省醫(yī)療保障局 福建省財政廳關(guān)于貫徹執(zhí)行福建省女職工勞動保護條例進一步做好生育保險有關(guān)工作的通知》（閩醫(yī)�！�2020〕41號）精神，結(jié)合我市生育保險工作實際，現(xiàn)就進一步完善我市生育保險有關(guān)工作通知如下：

一、生育津貼標準

（一）生育津貼計算方法：以參保職工分娩或施行計劃生育手術(shù)時所在用人單位上年度職工月平均工資，以每月30天進行折算，以規(guī)定的生育津貼計發(fā)天數(shù)按日計發(fā)。上年度無生育保險征繳記錄的當年新成立用人單位，生育津貼發(fā)放標準按參保地上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資計算。

（二）生育津貼發(fā)放時間標準

生育：順產(chǎn)128天；難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）的增加15天；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒增加15天。

流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)或引產(chǎn)）：懷孕三個月以內(nèi)流產(chǎn)的（含異位妊娠）的15天；懷孕三個月及以上、七個月以內(nèi)流產(chǎn)的42天，懷孕七個月及以上流產(chǎn)的98天，孕期妊娠月以28天即4周為1個月計算。

計劃生育手術(shù)：放置宮內(nèi)節(jié)育器的7天；摘取宮內(nèi)節(jié)育器的3天；輸卵管結(jié)扎的30天；輸精管結(jié)扎的15天；輸卵管復通術(shù)的30天；輸精管復通術(shù)的15天。

一個胎次最多發(fā)放一次流產(chǎn)津貼，生育或流產(chǎn)時合并計劃生育手術(shù)的，生育津貼天數(shù)按就高原則領(lǐng)取、不疊加享受。

二、生育醫(yī)療待遇

生育醫(yī)療費用采取限額、按C-DRG病種支付和按項目支付相結(jié)合的方式付費。

（一）產(chǎn)前檢查費用

符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用按實際報銷，最高限額600元/胎次。

（二）計劃生育費用

因生育發(fā)生流產(chǎn)（含自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、因病、異位妊娠）而終止妊娠的，符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用按實際報銷，最高限額1200元，不限胎次。

放置或摘取宮內(nèi)節(jié)育器費用按限額報銷，門診400元，住院800元。

輸卵管復通術(shù)、輸精管的結(jié)扎與復通術(shù)醫(yī)療費用參照職工基本醫(yī)療保險待遇標準支付。

（三）生育分娩醫(yī)療費用

1．統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院分娩醫(yī)療費用。在執(zhí)行C-DRG收付費管理的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的住院分娩費用按照我市職工醫(yī)保C-DRG收付費標準及基金支付比例結(jié)算，未執(zhí)行C-DRG收付費管理的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按職工基本醫(yī)療保險項目付費及病種付費等相關(guān)政策比例結(jié)算。

2．統(tǒng)籌區(qū)域外住院分娩醫(yī)療費用。符合規(guī)定的醫(yī)療費用低于限額標準的按實際報銷，高于限額標準的按限額標準報銷。按病種結(jié)算限額標準如下表：

多胞胎在上述基礎(chǔ)上（每增加一胞）再增加600元。

三、其他

（一）生育津貼由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定發(fā)放，機關(guān)、財政核撥或核補的事業(yè)單位參保人員按渠道領(lǐng)取工資，不享受生育津貼。

（二）參保人員生育醫(yī)療費用未在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的，應自生育或終止妊娠次月起12個月內(nèi)，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行申報，逾期視為放棄生育醫(yī)療待遇及津貼。

（三）參保男職工的配偶未參加基本醫(yī)療保險的，可參照我市女職工生育保險政策報銷生育分娩醫(yī)療費用，由生育保險基金支付。

（四）職工退休前正常繳納生育保險的，退休后因放置或摘取宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生的醫(yī)療費用納入生育保險報銷，不享受津貼。

（五）生育保險與其他社會保險不重復報銷和補償，放置或摘取宮內(nèi)節(jié)育器的醫(yī)療費用列入財政專項經(jīng)費應由財政充實到生育保險基金中。

四、實施時間

本通知自下發(fā)之日起實施。之前與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。國家、省出臺新政策的，按照國家、省相關(guān)政策執(zhí)行。