臨沂如何報銷生育保險及所需材料和辦理流程

臨沂市政府辦公室印發(fā)了《臨沂市全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》（臨政辦發(fā)〔2019〕14號），確定于2020年1月1日起兩項保險合并實施。

01統(tǒng)一參保登記。

本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)等單位（以下簡稱用人單位）在參加職工醫(yī)保的同時，應為本單位在職職工同步參加生育保險。醫(yī)療保險關(guān)系、生育保險關(guān)系不在同一統(tǒng)籌地區(qū)的，合并實施時，原則上生育保險隨醫(yī)療保險參保繳費。

02統(tǒng)一基金征繳和管理

兩項保險統(tǒng)一征繳，基金合并運行。合并后的用人單位職工基本醫(yī)療保險繳費比例，按照參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定，其中機關(guān)、事業(yè)單位生育保險繳費比例為0.2%，企業(yè)生育保險繳費比例為1%。原兩項保險繳費基數(shù)不一致的，統(tǒng)一按醫(yī)療保險繳費基數(shù)核定新繳費基數(shù)。生育保險基金收入不再單列，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。

03統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理

合并后實行統(tǒng)一的定點醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內(nèi)容中。生育醫(yī)療費用執(zhí)行我省基本醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

04統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)

規(guī)范經(jīng)辦流程，經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責，經(jīng)費列入同級財政預算。實行信息系統(tǒng)一體化運行，將生育保險醫(yī)療費用結(jié)算平臺并入職工基本醫(yī)療保險結(jié)算平臺。

05確保職工生育期間的生育保險待遇不變

職工享受生育保險待遇應符合計劃生育政策要求，按照《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼支付，所需資金從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。職工生育津貼按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》《山東省女職工勞動保護辦法》和《山東省人口與計劃生育條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。增加的產(chǎn)假、護理假，視為出勤，工資照發(fā)，福利待遇不變。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。生育津貼和工資不重復享受。參加生育保險男職工的未就業(yè)配偶，符合計劃生育政策規(guī)定生育，未享受生育醫(yī)療費待遇的，按照我市規(guī)定的職工生育醫(yī)療費標準的50%享受生育補助金。用人單位按相關(guān)規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳納醫(yī)保費用的，其職工享受生育醫(yī)療費用待遇執(zhí)行我市醫(yī)療費用免責期政策。連續(xù)足額繳費不滿1年的，待足額繳納費用滿1年后，由醫(yī)療保險基金補支職工生育津貼。

06確保制度可持續(xù)

根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率動態(tài)調(diào)整機制，健全基金風險預警機制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，保障基金安全運行，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

相關(guān)解讀

根據(jù)《臨沂市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)臨沂市全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》和《女職工勞動保護特別規(guī)定》等有關(guān)文件規(guī)定，臨汾市生育保險待遇標準如下：

產(chǎn)前檢查費用

參保女職工發(fā)生符合國家計劃生育政策的產(chǎn)前檢查費，定額支付標準為550元。單位按規(guī)定參加生育保險的男職工的配偶未就業(yè)，其符合國家計劃生育政策規(guī)定的，按照女職工產(chǎn)前檢查費的50%享受產(chǎn)前檢查費補助。

生育醫(yī)療費用

參保女職工發(fā)生符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療費，定額支付標準為：自然分娩，二級及以下醫(yī)院2000元、三級醫(yī)院3000元；剖宮產(chǎn)，二級及以下醫(yī)院3400元、三級醫(yī)院5300元。單位按規(guī)定參加生育保險的男職工的配偶未就業(yè)，其符合計劃生育政策生育的，按照女職工生育醫(yī)療費支付標準的50%享受生育醫(yī)療費補助。

計劃生育醫(yī)療費用

參保職工發(fā)生符合國家計劃生育政策的計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用（包括因計劃生育實施放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育術(shù)及復通手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用）。門診定額支付標準為：放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器（皮下埋植避孕術(shù)）60元，門診人工流產(chǎn)同時放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器（皮下埋植避孕術(shù)）72元；門診人工流產(chǎn)手術(shù)，一級醫(yī)院370元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院430元。住院定額支付標準為：住院人工引產(chǎn)手術(shù)，一級醫(yī)院1200元、二級醫(yī)院1400元、三級醫(yī)院1600元；雙側(cè)輸卵管節(jié)育術(shù)700元，輸精管絕育術(shù)350元，復通手術(shù)350元。

生育津貼

參保女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼天數(shù)為98天，其中：難產(chǎn)的增加15天；多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒，增加15天；女職工懷孕未滿4個月（即≤112天）流產(chǎn)的，享受生育津貼天數(shù)為15天；懷孕4個月以上（即>112天）引產(chǎn)的，享受生育津貼天數(shù)為42天。

生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。參保職工按照《山東省人口與計劃生育條例》規(guī)定增加的產(chǎn)假、護理假，視為出勤，工資由用人單位照發(fā)，福利待遇不變。生育津貼和工資不重復享受。

1、生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施后是不是意味著原來說的五險就變成四險了?

國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫就該政策介紹，生育保險與職工醫(yī)保合并實施，并非取消生育保險，而是和職工醫(yī)保統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，不增加單位和個人繳費負擔，參保人待遇不變，手續(xù)更加簡化。

2、全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險這兩項保險的合并實施后，到底會不會影響職工所享受的生育保險待遇?

一是確保待遇不變，不下降，二是確保制度可持續(xù)。兩個確保，第一個確保就是保障待遇，原有的生育保險規(guī)定的生育保險待遇不變，只是在經(jīng)辦上改變了享受的渠道，但沒有改變參保范圍、沒有改變生育保險設(shè)定的保障項目和支付水平，所以這是肯定的。同樣，生育保險是個人不繳費的，由單位來繳費，這個政策也同樣保留。隨著社會發(fā)展和經(jīng)濟的發(fā)展，生育保障只會越來越好，不會降低。

3、這個政策是不是適用于政策出臺之前已經(jīng)生育但是尚未報銷醫(yī)療保險的生育職工?新政策出臺后，職工報銷手續(xù)和之前有沒有什么區(qū)別?

待遇政策不會隨兩項保險合并實施變化而變化，所以不管什么時候生孩子，待遇保障不會改變，而手續(xù)上應該更簡化，比如原來是兩個窗口，現(xiàn)在是一個窗口，甚至可以通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的手段辦理，比如網(wǎng)上繳費�，F(xiàn)在繳費上正在推進由稅務(wù)征繳，這些手續(xù)應該是更簡化的。

4、已經(jīng)生育尚未報銷，是用新的政策嗎?

待遇政策沒有變化，主要是管理層面的合并實施，不是政策的調(diào)整。原來是什么政策，現(xiàn)在還是什么政策，這個不會改變，可以放心。